Перфорация матки: виды, причины, симптомы и лечение

Многие внутриматочные операции и манипуляции выполняются врачом практически вслепую. В 1% случаев всех вмешательств может произойти перфорация матки – это сквозное ранение ее стенки хирургическим инструментом.

Причины травмы

Наибольшую опасность с точки зрения травмирования стенки матки представляют абортцанг и кюретка, которые имеют острую сторону края. Одновременно могут травмироваться соседние органы. Расширитель Гегара закруглен на конце и имеет большую толщину, поэтому им перфорировать орган значительно труднее. В 0,3% случаев возможна перфорация матки при введении ВМС.

Ведущей причиной травмы считают технически неправильное выполнение внутриматочных вмешательств. Прободение стенки органа может произойти при следующих операциях:

• медицинский аборт;
• раздельное лечебно-диагностическое выскабливание;
• гистероскопия;
• введение внутриматочной спирали.

Считается, что проколоть стенку здорового органа практически невозможно: она достаточно эластичная и прочная. А при различных заболеваниях структура тканей рыхлая, непрочная, поэтому становится возможной их повреждение.

Риск перфорации матки увеличивается в следующих случаях:

• острое или хроническое воспаление – эндометрит;
• миоматозные узлы различной локализации;
• рубец после искусственных родов или оперативных вмешательств;
• частые внутриматочные вмешательства, среди них аборты и диагностические выскабливания;
• недавняя операция, с момента которой прошло менее полугода;
• аборт в сроке после 12 недель гестации;
• гипоплазия матки;
• возрастные особенности во время климакса;
• отклонение органа кзади (ретроверсия);
• рак эндометрия.

Травмы маточным зондом совершаются редко и не приводят к обильному кровотечению. Расширитель Гегара опасен только в случае грубого проведения манипуляции и при выраженном перегибе тела матки кпереди или назад.

Если с его помощью перфорировали стенку, то образуется большое отверстие с обильным кровотечением.

Но наибольшую опасность представляют кюретка и абортцанг, на долю которых приходится до 80% травматических перфораций.

Кюретка (вверху) и абортцанг — наиболее опасные хирургические инструменты с точки зрения травмирования стенки матки

Перфорация спиралью

Введение внутриматочной спирали выполняется вслепую, точность процедуры зависит от техники врача и его тактильных ощущений.

Причина прободения стенки заключается в том, что полость матки не всегда совпадает по оси с цервикальным каналом. Иногда в нижнем сегменте стенка очень тонкая, что служит фактором риска.

Дополнительный риск возникает при установке ВМС ранее, чем через 6 месяцев после родов и сразу после искусственного аборта.

Перфорация посредством спирали встречается как сразу после ее установки, так и в виде спонтанных последствий через некоторый срок после введения. Иногда это обнаруживается при попытке извлечь спираль. В таком случае будут потеряны нити или затруднено удаление ВМС.

Травма спиралью может произойти на этапе введения, если были активные сокращения миометрия – экспульсия, направленная на изгнание средства. При этом перфорируется шейка, так как ось цервикального канала не совпадает с осью матки.

Как распознать состояние?

Исходя из объема повреждений, определена классификация перфорации матки:

1. Полная, когда отверстие образуется на всю толщину стенки. Она бывает неосложненной и осложненной. В последнем случае дополнительно травмируются сальник, придатки, кишечник, мочевой пузырь и другие соседние органы.
2. Неполная, при ней серозный покров остается целым.

Во многих случаях признаки прободения врач может распознать непосредственно в момент его совершения.

Совершенная при выскабливании, перфорация матки сопровождается неожиданным провалом инструмента на большую глубину, чем та, которая была определена в процессе зондирования.

Инструмент не встречает препятствия в виде стенок органа. Иногда такой признак наблюдается при внезапной атонии, тогда нужно проводить дифференциальную диагностику с прободением.

Особенно подозрительно начало сильного кровотечения в самом начале выскабливания, когда плодное яйцо еще прикреплено к стенке.

Сильное кровотечение при аборте, когда удаление частей уже закончено, свободные движения в полости живота хирургического инструмента, что сопровождается признаками шока, подтверждают наличие травмы.

Но атония, особенно у часто рожавших женщин или при повторяющихся абортах, также сопровождается массивным кровотечением и дряблой маткой. Поэтому необходимо проведение дифференциальной диагностики.

Перфорация матки: а — зондом, б — расширителем, в — кюреткой, г — абортцангом

Наибольшие затруднения вызовет неполная перфорация при аборте. Она может остаться незамеченной для гинеколога и пациентки. При тяжелом ранении стенки матки с выпадением сальника, петель кишечника, постановка диагноза не доставляет затруднений.

В некоторых случаях симптомы перфорации матки появляются уже после проведения операции, когда женщина вышла из наркоза. Тогда появляются жалобы следующего характера:

• острая боль внизу живота;
• кровянистые выделения из влагалища;
• слабость, головокружение, потеря сознания;
• тахикардия с одновременным падением артериального давления;
• побледнение кожи.

Если перфоративную рану прикрывает соседний орган, то симптомы патологии менее заметны или могут не проявиться. Все зависит от объема кровотечения и поступления крови в полость живота.

Диагностические приемы

Признаки перфорации появляются в момент травмы. Если этого не произошло, то необходима дополнительная диагностика при появлении симптомов острого живота.

Тщательный сбор анамнеза, если женщина поступает с жалобами из дома. Если она все еще находится в условиях стационара, предположить данное осложнение после вмешательства значительно проще.

Проводится гинекологический осмотр. В большинстве случаев присутствует кровотечение из влагалища. В случае прободения спиралью нити не будут видны из отверстия цервикального канала. В некоторых случаях нити видны, но удалить спираль невозможно.

Травма может получиться в момент проведения гистероскопии. В таком случае диагноз устанавливается по следующим признакам:

• расширитель аппарата уходит на большую, чем следует, глубину;
• невозможно создать повышенное давление внутри полости органа;
• видны петли кишечника или сальник.

Резкое побледнение, тахикардия говорят о значительной кровопотере. Ее степень тяжести устанавливается по шоковому индексу Альговера. Для этого частоту пульса нужно разделить на систолическое давление. Если получены цифры 0,8 и менее, это говорит о небольшом кровотечении, до 50 мл, явных симптомов еще нет.

Снижение объема циркулирующей крови на 20% проявляется шоковым индексом 0,9-1,2. При этом изливается до 1250 мл крови. Потеря 30% ОЦК увеличивает индекс до 1,3-1,4. При этом картина кровотечения сопровождается тахикардией до 120 ударов в минуту, одышкой, потливостью.

Потеря 40% крови приводит к ступору, давление критически низкое или не определяется. Шоковый индекс 1,5 и выше.

УЗИ диагностика позволяет определить свободную жидкость в брюшной полости. Если произошла перфорация спиралью, в большинстве случаев ее также можно определить с помощью ультразвука.

В качестве диагностики можно использовать гистероскопию. С ее помощью выявляются видимые глазу повреждения, расположение ВМС.

Иногда спираль не определяется с помощью УЗИ. В таких случаях проводят рентгенологическое исследование. На обзорном снимке органов малого таза будут заметны металлические части устройства.

С помощью общего анализа крови определяется уровень эритроцитов, гемоглобина и гематокрита. Эти данные необходимы для принятия решения о необходимости проведения переливания крови. Также обязательно определяется группа крови и резус фактор.

Методы лечения

Если перфорация произошла на этапе зондирования матки, то дальнейшее проведение манипуляций прекращают. Неотложная помощь при перфорации матки, которая была диагностирована во время операции, заключается во введении утеротоников, наложении грелки со льдом на живот. Если отверстие было сделано небольшим инструментом (зондом), на УЗИ отсутствует свободная жидкость в полости живота, то выбирается выжидательная тактика. Женщина остается под врачебным наблюдением в стационаре.

Лечение перфорации матки в каждом случае индивидуально и зависит от степени тяжести повреждений и общего состояния. Сквозное отверстие в стенке органа с массивным кровотечением подлежит хирургическому лечению.

Относительно небольшой дефект ушивается через лапароскопический доступ.

Это малоинвазивная операция, которая проводится под контролем видеокамеры, введенной в полость живота через небольшое отверстие в передней брюшной стенке (подробнее о лапароскопии, читайте в нашей статье по ссылке).

Если повреждение спиралью привело к ее выходу в брюшную полость, нужно максимально быстро удалить ее, особенно это касается медьсодержащих ВМС. Ионы меди приводят к воспалительной реакции.

Манипуляцию проводят лапароскопически. Но при необходимости ее расширяют до лапаротомии.

Пациентку перед операцией информируют о том, что в случае большого количества спаек в брюшной полости, ранения других органов, ход операции будет изменен.

При множественных крупных повреждениях матки и если ушивание дефектов не приводит к остановке кровотечения, прибегают к крайнему методу – ампутации органа. Кровотечение при ранении сосудов матки отличается массивностью и часто приводит к синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Поэтому в целях спасения жизни пациентки врачам приходится идти на крайние меры.

Лечение острой кровопотери зависит от степени тяжести состояния. Проводится противошоковая терапия, а также восстановление объема циркулирующей крови.

Для этого применяются коллоидные и кристаллоидные растворы, которые восполняют недостаток за счет жидкости, а также восстанавливают ионный состав. В зависимости от клинической ситуации используют плазму, проводят переливание крови.

Если кровотечение только состоялось, то возможно проведение реинфузии собственной крови, собранной из брюшной полости.

Антибиотики назначаются обязательно во всех случаях прободения. Выбираются препараты широкого спектра действия из группы цефалоспоринов (Цефотаксим, Цефтриаксон), Гентамицин, для профилактики анаэробной инфекции Метронидазол.

Реабилитация и профилактика

Последствия травматизации матки зависят от объема повреждений. Большие перфоративные отверстия заживают с образованием рубца. Женщина после такого ранения ставится на учет в женской консультации.

Наступившая после перфорации матки беременность может осложниться:

• слабостью родовой деятельности;
• несвоевременным отхождением околоплодных вод;
• угрозой разрыва матки по рубцу;
• кровотечением в послеродовом периоде.

Беременность у таких пациенток следует тщательно планировать. Предварительно необходимо обследование состоятельности рубца. Рекомендуется беременеть не ранее чем через 2 года после травмы.

Последствия перфорации имеют разную выраженность. Вмешательство в полость живота часто заканчивается образованием спаек. Избежать травмы можно при грамотной профилактике.

Особого внимания заслуживают женщины из групп риска:

1. С острым или хроническим эндометритом.
2. С рубцом на матке после хирургических вмешательств (кесарево сечение, миомэктомия).
3. Частыми внутриматочными манипуляциями (аборты, диагностические выскабливания).
4. После недавней (менее 6 месяцев) операции.

Чтобы не попасть в группу риска, следует выполнять простые рекомендации. Любая инфекция должна лечиться с использованием полного курса антибиотиков. Делать это нужно своевременно, чтобы не допустить перехода острой формы в хроническую.

Для уменьшения объема вмешательства, до хирургического удаления миоматозного узла можно применить лекарственную терапию (медикаментозную кастрацию). Под действием препаратов, снижающих уровень эстрогенов, узлы уменьшаются, не требуется больших разрезов на матке.

Следует избегать абортов и тщательно выбирать средства контрацепции. Прерванный половой акт не является одним из них. Оптимальный метод в каждом случае можно обсудить со своим врачом.

Источник: https://ginekolog-i-ya.ru/perforaciya-matki.html

Клиника, основные причины и лечение перфорации матки

Перфорация матки возникает в результате выполнения внутриматочных манипуляций. Ятрогенное заболевание характеризуется образованием дефекта в матке. Перфорацией называют сквозную деформацию полости репродуктивного органа женщины. Если не поставлен диагноз и лечение не начато вовремя, заболевание может привести к потенциально смертельным патологиям, таким как сепсис или кровотечение.

Основные причины заболевания

Перфорация стенки матки практически во всех случаях является патологией, к появлению которой приводит нарушение техники выполнения гинекологических манипуляций. Женщины с внутриматочной спиралью имеют повышенный риск развития данного состояния. Основные манипуляции, приводящие к перфорации:

• проведение медицинского аборта с использованием кюретажа;
• выскабливание по поводу замершей беременности;
• проведение гистероскопического исследования для обнаружения разных серьезных заболеваний;
• перфорация матки может произойти по причине гистерорезектоскопии, данное малоинвазивное вмешательство используют при миоме, полипах, спайках в малом тазу.

Еще одним фактором риска является цервикальный стеноз. Кроме того, прободение матки может произойти из-за проведения рассечения синехий или во время резекции полипов и миом. Условия, которые ослабляют стенки матки, такие как беременность или менопауза, делают женщину более восприимчивой к образованию патологии.

Клинические проявления ятрогенной патологии

Перфорация матки образуется не только по причине гинекологических манипуляций, ее появление зависит от общего состояния здоровья женского организма и расположения репродуктивных органов. Ятрогенное заболевание не протекает бессимптомно, признаки перфорации матки зависят от ее характера и локализации. Симптомы патологии:

• пациентку беспокоят сильные резкие боли внизу живота;
• возможно появление кровотечение или обильных кровянистых выделений из половых путей;
• температура тела повышается;
• вздутие живота;
• развитие пельвиоперитонита;
• слабость и общее недомогание.

При перфорации может возникнуть головокружение и головная боль. Данные симптомы появляются из-за обильного кровотечения. Кожа становится бледной, сердцебиение учащается, падает артериальное давление, брюшные стенки напрягаются.

Позднее диагностирование заболевания приводит к ранению кишечника, возможно травмирование мочевого пузыря и образование гематом. Отсутствие своевременного лечения может спровоцировать сепсис. Кроме того, перфорация стенок матки может поспособствовать цервикальной недостаточности, возможно и прерывание беременности.

Диагностика заболевания

Гинекологический осмотр может выявить вагинальное кровотечение, мягкую стенку матки, что свидетельствует об отсутствии сопротивления маточной стенки.

Перед проведением физического обследования врач собирает анамнез, чаще всего все процедуры и заболевания по гинекологической части есть в медицинской карточке пациента.

Однако когда женщина обращается в частную клинику, в карточку не записывают сведения о проведенных манипуляциях и полученных результатах, поэтому доктор обязан опросить женщину. Чтобы поставить диагноз, лечащий врач направляет пациентку на прохождение инструментальных тестов:

• эхография;
• лапароскопия;
• гистероскопия.

Визуализационные исследования позволяют обнаружить прямые или косвенные свидетельства перфорации. Иногда проводят трансвагинальную ультразвуковую диагностику органов малого таза. С помощью этого метода врач увидит свободную жидкость, указывающую на один из признаков перфорации матки.

Лечение и прогноз

Перфорация матки требует экстренной госпитализации. Лечение ятрогенного заболевания, как правило, основывается на хирургическом вмешательстве и последующем восстановлении. Терапия основана на причине и степени перфорации. Способы оперативного вмешательства в зависимости от течения болезни:

1. Если перфорирован кишечник, проводится хирургическая резекция, при которой хирург использует специальный прием для соединения полых органов под названием «анастомоз».
2. Если перфорация матки возникла по причине использования внутриматочной спирали, ВМС следует удалить с помощью лапароскопа.
3. Выраженное кровотечение и обширное повреждение репродуктивного органа приводит к ампутации матки.

После оперативного вмешательства пациентке назначают:

• антибактериальную терапию (Тетрациклин, Амоксициллин, Ампициллин);
• спазмолитические средства (Папаверин или Нош-па);
• чтобы восстановить сократительную функцию матки, назначают препарат Окситоцин.

Помните, что лекарственные средства нельзя принимать без врачебной консультации. Самостоятельное применение медикаментов может привести к возникновению нежелательных побочных эффектов.

Источник: http://ZdorovieLedy.ru/matka/perforaciya-matki.html

Что такое перфорация матки. Причины и лечение перфорации матки

Главная » Роды » Что такое перфорация матки. Причины и лечение перфорации матки

Ни один пациент, к сожалению, не застрахован от врачебной ошибки. Всего 1 % женщин, подвергающихся оперативному вмешательству в гинекологии, страдают от прободения маточной стенки, но последствия этой травмы могут полностью лишить пациентку репродуктивной функции, стать причиной массивного кровотечения и повреждения органов брюшной полости.

О перфорации матки

Перфорация – это прободение (возникновение сквозного отверстия) стенки органа при медицинских манипуляциях или в результате травмы. Перфорация матки возникает при неосторожных действиях врача и при нарушении техники проведения малого оперативного гинекологического вмешательства.

Классификация перфорации:

• Полная (сквозная) с прободением всей стенки органа;
• Неполная с сохранением серозной оболочки.

При сквозном прободении различают неосложненную и осложненную перфорацию, когда травмируются придатки, кишечник, мочевой пузырь, сальник.

Наиболее тяжелые отдаленные последствия перфорации репродуктивного органа: самопроизвольное прерывание последующей беременности, истмико-цервикальная недостаточность, нарушение целостности рубца, бесплодие из-за образовавшихся внутриматочных сращений.

После ампутации матки по причине массивного кровотечения женщина навсегда теряет возможность зачать и выносить желаемую беременность.

Причины и предрасполагающие факторы

Травма репродуктивного органа возникает в следующих случаях:

• Искусственное прерывание беременности в условиях гинекологического стационара;
• Диагностическое выскабливание;
• Удаление миомы или полипа;
• Удаление плодного яйца при замершей беременности;
• Рассечение внутриматочных синехий;
• Установка ВМС;
• Гистероскопия.

Чаще всего перфорация матки возникает при выскабливании ее полости во время аборта на любом этапе этой манипуляции:

• Во время зондирования полости органа;
• При расширении цервикального канала;
• Во время удаления плодного яйца.

Стенки здоровой матки плотные и упругие, их сложно повредить, хотя такой риск все-таки существует. Существуют предрасполагающие факторы, увеличивающие возможность подобной травмы:

• Загиб матки;
• Гипоплазия;
• Эндометрит;
• Рак эндометрия;
• Возрастные изменения;
• Прерывание беременности на сроке свыше 12 недель;
• Наличие послеоперационного рубца на стенке матки.

Низкая классификация гинеколога, выполнение аборта вне стационарных условий, отсутствие эндоскопического или ультразвукового сопровождения при оперативном вмешательстве увеличивают возможность такого осложнения.

Симптоматика

Первое, что чувствует врач, непроизвольно совершивший перфорацию маточной стенки – «провал» инструмента (кюретки, абортцанга, зонда или расширителя). Если операция проводится под наркозом, женщина может сразу не почувствовать симптомы «острого живота»
:

• Резкая боль;
• Спазм мышц;
• Головокружение;
• Тошнота.

При этом врач фиксирует резкое снижение артериального давления, частый пульс, бледность кожи и слизистых оболочек пациентки, напряжение стенки брюшины, влагалищное кровотечение.

Если участок прободения прикрыт сальником, объем травмы сложно оценить сразу, так как гематома формируется сначала в этой ткани. Вовлечение в патологический процесс кишечника или мочевого пузыря дополняет симптоматику перфорации специфическими проявлениями.

При несвоевременной диагностике состояние пациентки с подобной травмой ухудшается очень быстро, так как у нее начинается геморрагический шок.

Проникновение жидкости из кишечника и из мочевого пузыря в брюшную полость очень быстро приводит к сепсису, что проявляется повышением температуры и появлением разлитых болей в животе, усиливающихся при движении.

Лечение перфорации

Перед тем, как установить диагноз «перфорация матки», требуется срочно провести комплекс диагностических мероприятий, позволяющий оценить масштаб повреждения:

• УЗИ для определения наличия жидкости в брюшной полости;
• Гистероскопия для выявления повреждений;
• Рентгеноскопия для обзора органов малого таза;
• Общий анализ крови для определения уровня гемоглобина и гематокрита.

Легче всего купируется неполная перфорация маточной стенки, когда наружная серозная оболочка не повреждена и инфекция не проникла в полость брюшины. Для определения объема повреждений и ревизии органов малого таза и брюшной полости выполняется срочное лапароскопическое вмешательство.

Используемые методы:

• Иссечение краев раны;
• Сшивание раны;
• Промывание брюшной полости антисептиком;
• Проведение антибактериальной терапии препаратами из группы цефалоспоринов;
• Противошоковая терапия;
• Восстановление объема циркулирующей крови путем переливания, введения коллоидных и кристаллоидных растворов, реинфузии собственной крови, собранной в брюшной полости.

При массивном повреждении и начавшемся перитоните проводят срочную открытую операцию с возможным удалением матки и яичников.

В случае точечного прокола без признаков кровотечения, при отсутствии жидкости в полости брюшины используют выжидательную тактику, введение утеротоников, наложение льда на живот. Все мероприятия выполняют в гинекологическом стационаре.

При сохранении органа пациентку ставят на диспансерный учет, тщательно ведут последующую беременность при ее возникновении.

Во время проведения различных гинекологических вмешательств существует риск возникновения осложнений, неотложных состояний и травм. Также не является исключением перфорация матки. Но что это такое? Об этом подробно расскажет данная статья.

Источник: https://ola2.ru/birth/chto-takoe-perforaciya-matki-prichiny-i-lechenie-perforacii/

Перфорация матки

Перфорация матки – прободение стенки органа в процессе выполнения внутриматочных манипуляций. Проявляется интенсивной болью в нижних отделах живота и признаками внутрибрюшного кровотечения: кровянистыми выделениями из влагалища, слабостью, головокружением, тахикардией. Может сочетаться с травматизацией органов брюшной полости. Перфорация матки обнаруживается на основании анамнеза, клинических данных, трансвагинального УЗИ, гистероскопии и лапароскопии. В зависимости от выраженности дефекта либо применяют консервативно-выжидательную тактику, либо проводят хирургическое вмешательство (ушивание перфоративного отверстия, ампутацию/экстирпацию матки).

Перфорация матки — сквозное повреждение стенки матки хирургическими инструментами при внутриматочных процедурах. В гинекологии относится к ятрогенной патологии, вызванной неосторожными действиями медицинского персонала.

Перфорация матки возникает у 1% гинекологических пациенток, перенесших внутриполостные манипуляции (аборты, РДВ, зондирование полости матки, гистероскопию и др.).

Различают полную (сквозную) перфорацию матки с повреждением всей толщи стенки и неполную (без прободения серозной оболочки).

При этом полная перфорация может быть неосложненной (при интактности внутренних органов) и осложненной (при травматизации придатков матки, мочевого пузыря, кишечника, сальника и др.). Перфорация матки представляет собой грозное осложнение, поскольку может привести к жизнеугрожающему кровотечению, перитониту, потере репродуктивной функции.

Перфорация матки

Независимо от непосредственных производящих причин, к перфорации матки всегда приводит нарушение техники выполнения гинекологических манипуляций: аборта, удаления плодного яйца при замершей беременности, диагностического выскабливания, диагностической гистероскопии, гистерорезектоскопии, лазерной реконструкции полости матки, разделения внутриматочных синехий, установки ВМС.

Статистически чаще перфорация стенки матки возникает при проведении искусственного прерывания беременности.

В этом случае прободение может произойти на любом этапе малой хирургической операции: во время зондирования полости матки (2-5%), расширения шеечного канала (5-15%), удаления плодного яйца абортцангом или кюреткой (80-90%).

Если повреждение матки зондом обычно не влечет за собой обильного внутреннего кровотечения и ранения тазовых органов, то грубая дилатация цервикального канала расширителями Гегара может приводить к надрывам внутреннего зева, перфорации перешейка и нижнего сегмента тела матки.

Наиболее опасна перфорация матки кюреткой и абортцангом – в этом случае перфорационное отверстие может располагаться в области дна или стенок матки, иметь большие размеры. Такое прободение нередко сопровождается обильной кровопотерей и травмами органов брюшной полости.

Предрасполагающими факторами, повышающими вероятность перфорации, следует считать выраженную ретрофлексию матки, гипоплазию матки, острый и хронический эндометрит, рак эндометрия, наличие послеоперационного рубца на стенке органа, возрастную инволюцию матки.

Кроме этого, риск прободения существенно возрастает в тех случаях, если искусственный аборт выполняется во внебольничных условиях, на сроке свыше 12 недель беременности, действия оперирующего гинеколога носят грубый и поспешный характер, инструменты в полость матки вводятся без достаточного визуального, ультразвукового или эндоскопического контроля.

Признаки перфорации матки зависят от ее характера (полная/неполная, осложненная/неосложненная) и локализации. Если произошла неполная перфорация или перфорационное отверстие прикрыто каким-либо органом (например, сальником), симптомы могут отсутствовать или быть слабо выражены.

Думать о перфорации матки можно в том случае, если после перенесенной внутриматочной манипуляции пациентка жалуется на резкие боли в нижней части живота, обильные кровянистые выделения из влагалища, головокружение и слабость.

При значительном внутреннем кровотечении отмечается бледность кожи, тахикардия, падение АД, напряжение брюшной стенки.

Повреждения внутреннего маточного зева могут способствовать формированию истмико-цервикальной недостаточности, выкидышу при последующей беременности.

Перфорация матки может иметь серьезные последствия для репродуктивной функции и обусловливать развитие бесплодия вследствие формирования внутриматочных сращений (синдром Ашермана) или необходимости удаления матки.

Непосредственно во время проведения внутриматочного вмешательства заподозрить произошедшую перфорацию можно по ощущению «проваливания» инструмента за пределы полости матки.

В осложненных случаях на перфорацию указывает извлечение из матки петли кишки, сальника, яичника.

Признаком перфорации матки при установке внутриматочного контрацептива служит видимое при влагалищном осмотре отсутствие нитей в области маточного зева, а при их наличии – невозможность извлечения ВМС «за усы» (ощущение сопротивления, резкая боль).

Если же манипуляция выполняется под гистероскопическим контролем, то эндоскопист может ориентироваться на следующие признаки: не удается поддерживать стабильное давление в маточной полости, отсутствует отток вводимой жидкости, на мониторе видны брюшина, петли кишечника или другие внутренние органы. Если у оперирующего хирурга есть основания предполагать произошедшую перфорацию матки, он должен немедленно приостановить все действия и попытаться пропальпировать конец инструмента через брюшную стенку, чтобы убедиться в месте его нахождения.

В тех случаях, когда перфорация матки не распознается на операционном столе, в своевременной диагностике осложнения помогает внимательное наблюдение за пациенткой в первые часы после манипуляции, анализ жалоб и акушерско-гинекологического анамнеза.

Дальнейшая тактика при перфорации матки определяется своевременностью распознавания дефекта, его величиной, локализацией, механизмом получения травмы, заинтересованностью внутренних органов.

Если перфорация неполная, отверстие небольшое, и есть абсолютная уверенность в отсутствии повреждения ОБП, параметральной гематомы и внутрибрюшного кровотечения, может предприниматься консервативно-наблюдательная тактика.

В этом случае назначается постельный режим, холод на живот, применяются утеротонические препараты и антибиотики. Проводится динамический ультразвуковой контроль.

В остальных ситуациях (при наличии перитонеальных симптомов и нарастающих признаков внутреннего кровотечения) показана лапароскопия или лапаротомия, тщательная ревизия ОМТ и ОБП. При выявлении небольшого дефекта в стенке матки ограничиваются ушиванием раны.

В случае выявления множественных или больших разрывов стенки матки вопрос решается в пользу надвлагалищной ампутации (удаления матки без шейки) или даже гистерэктомии (полному удалению матки). При перфорации матки, осложненной ранением смежных органов, объем операционного пособия дополняется соответствующими вмешательствами.

С целью восполнения кровопотери проводится инфузионная терапия, переливание компонентов крови, для профилактики инфекционных осложнений – антибактериальная терапия.

Прогноз и профилактика перфорации матки

Прогноз для жизни женщины при своевременной диагностике и устранении перфорации матки благоприятный, однако последствия в отношении репродуктивной функции могут быть самыми серьезными.

В целях недопущения перфорации матки необходимо соблюдать технику и поэтапность проведения различных внутриматочных вмешательств, вводить инструменты в полость матки осторожно, по возможности под визуальным контролем. Сама пациентка может минимизировать риск перфорации матки, отказавших от абортов и регулярно посещая гинеколога.

Женщины, перенесшие прободение стенки матки, подлежат постановке на диспансерный учет. Ведение беременности у таких пациенток сопряжено с множеством рисков, в первую очередь – с риском невынашивания и разрыва матки.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/uterine-perforation

Перфорация матки

Перфорация матки — ятрогенное заболевание. Перфорация (от лат. perforatio; «пробуравливание»; синоним — прободение) — возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.

КОД ПО МКБ-10О71.5 Перфорация матки как акушерская травма.Т83.3 Перфорация матки внутриматочным противозачаточным средством.

О08.6 Перфорация матки, связанная с абортом.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Перфорацию матки вследствие внутриматочных вмешательств диагностируют у 1% больных. У 0,7% — следствие искусственного аборта, диагностического выскабливания, гистероскопии, у 0,3% — следствие введения ВМК.

ПРОФИЛАКТИКА

Соблюдение условий и техники оперативного вмешательства на матке.

СКРИНИНГ

Трансвагинальное УЗИ органов малого таза с целью определения свободной жидкости в позадиматочном пространстве.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Перфорация матки может быть:

•    Полная (повреждается вся стенка матки):-неосложнённая (без повреждения органов малого таза и брюшной полости);-осложнённая (с травмами кишечника, сальника, мочевого пузыря, придатков матки и других органов).
•    Неполная (при этом серозная оболочка матки остается неповреждённой).

ЭТИОЛОГИЯ

Причина перфорации матки — несоблюдение техники внутриматочного оперативного вмешательства. Факторами риска возникновения перфорации матки могут быть острое и хроническое воспаление матки, рубец на матке после оперативных вмешательств, частые или недавние (до 6 мес) операции на матке, в т.ч. медицинские аборты и диагностические выскабливания.

ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее опасна перфорация матки кюреткой и абортцангом, имеющими острые края, при этом часто наблюдают повреждения внутренних органов. Расширитель Гегара имеет закруглённый конец, поэтому вероятность повреждения внутренних органов минимальна.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пациенты обычно предъявляют жалобы на резкие боли в нижних отделах живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры (обычно до 37,5 °С), слабость и головокружение. При значительной кровопотере отмечают снижение АД, тахикардию, бледность кожи.

Если перфорационное отверстие прикрыто какимнибудь соседним органом малого таза или брюшной полости (например, большим сальником), клиническая картина заболевания имеет стёртые клинические симптомы.

ДИАГНОСТИКА

Поскольку внутриматочные манипуляции (искусственный аборт, гистероскопия) производят чаще всего под наркозом, и пациенты не могут предъявить жалобы, то о перфорации матки следует думать, когда во время выполнения манипуляции инструмент внезапно уходит на большую глубину, не встречая сопротивления стенок матки. Внимательное отношение врача ко всем манипуляциям при проведении аборта почти полностью исключает возможность не заметить перфорацию стенки матки.

Исходя из анамнеза (искусственный аборт, введение ВМК), клинических данных, у больных легко заподозрить перфорацию матки. При подозрении на перфорацию проводят оценку общего состояния больной: цвет кожного покрова и видимых слизистых оболочек, измерение пульса, АД, осмотр и пальпацию живота.

Как правило, отмечают бледность кожи и видимых слизистых, холодный пот, тахикардию, АД может быть нормальным или пониженным. Живот напряжённый, болезненный в нижних отделах, могут быть симптомы раздражения брюшины.

При подозрении на ранение органов брюшной полости показана консультация хирурга.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения: устранение перфорационного отверстия в матке.

Показания к госпитализации

При подозрении на перфорацию матки показана немедленная госпитализация в гинекологический стационар. На догоспитальном этапе обязательны: холод на низ живота, инфузионная терапия, объём и компоненты которой будут зависеть от общего состояния больной.

Методы лечения

Основной метод лечения — хирургический. Немедикаментозные методы лечения не проводят. Во всех случаях перфорации матки с целью диагностики и лечения показана лапароскопия, во время которой хирург проводит ревизию органов малого таза и брюшной полости для оценки состояния внутренних органов.

Объём оперативного вмешательства, как правило, минимальный: сшивание краёв раны и промывание брюшной полости. В послеоперационном периоде всем больным показана превентивная антибактериальная терапия.

• При перфорации маточным зондом (инструмент небольшого диаметра), а также в случае отсутствия клинических (тахикардия, снижение АД, симптомы раздражения брюшины) и ультразвуковых признаков внутреннего кровотечения возможна выжидательная тактика: холод на живот, назначение сокращающих матку средств, динамическое наблюдение,ультразвуковой контроль.
• При перфорации матки во время проведения аборта расширителем большого размера, абортцангом или кюреткой во всех случаях показано хирургическое лечение (лапароскопическим, либо лапаротомическим доступом).
• При повреждении органов брюшной полости показана консультация хирурга и/или уролога в зависимости от локализации повреждения.

СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

7 дней при неосложнённой полной перфорации.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Женщины с рубцом на матке после перфорации должны быть поставлены на диспансерный учёт по месту жительства. В последующем при наступлении беременности требуется особенно тщательное наблюдение за беременной.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Внутриматочное оперативное вмешательство может осложниться перфорацией матки. Чтобы избежать этого, необходима соответствующая подготовка, особенно для женщин группы риска.

К группе риска относят женщин в постменопаузе, а также имеющих в анамнезе:

•    острый и хронический эндомиометрит;
•    большое количество внутриматочных оперативных вмешательств (диагностические выскабливания, медицинскиеаборты);
•    рубец на матке после операций (кесарево сечение, консервативная миомэктомия);
•    внутриматочное оперативное вмешательство, выполненное менее 6 мес назад.

Объём и длительность предоперационной подготовки определяет врач.

ПРОГНОЗ

При своевременно диагностированной перфорации матки и адекватно оказанной медицинской помощи прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫКулаков В.И. Гинекология. Учебник для студентов медицинских вузов / Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров А.С. — М.:Медицинское информационное агентство, 2005. — С. 16.

Источник: Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

Источник: http://www.MedSecret.net/ginekologiya/neotlozhnye-sostoyaniya/148-perforaciya-matki

Перфорация матки

• Резкая боль в нижней части живота.
• Кровянистые выделения из влагалища.
• Слабость, головокружение.
• Повышение температуры тела.
• Снижение кровяного давления.
• Бледность кожи.
• Тахикардия (учащение сердцебиения).

Последние три симптома свидетельствуют о значительной кровопотере.

Если перфорация неполная или отверстие прикрыто каким-либо органом, клиническая картина может быть стертой: признаки выражены слабо или могут практически отсутствовать.

• Полная перфорация матки. Повреждается стенка матки по всей толщине:
  • неосложненная – без повреждения других внутренних органов;
  • осложненная – с повреждением органов брюшной полости и малого таза.

• Неполная перфорация матки: наружная оболочка матки остается неповрежденной.

Главной причиной перфорации матки является нарушение техники проведения медицинских манипуляций:

• диагностического выскабливания полости матки (проводится с целью последующего микроскопического изучения полученного при выскабливании материала);
• медицинского аборта;
• выскабливания полости матки по поводу неразвивающейся беременности;
• гистероскопии (осмотра полости матки с помощью специального аппарата – гистероскопа);
• введения внутриматочной спирали.

Факторы риска:

• острый и хронический эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки);
• рубец на матке после оперативных вмешательств;
• многочисленные и недавние (до 6 месяцев) операции на матке (в том числе выскабливания полости матки, проведенные по различным причинам);
• проведение искусственного аборта после 12 недель беременности;
• гипоплазия матки;
• миома матки (опухоль мышечного слоя матки);
• возрастные изменения матки, возникающие в постменопаузе (после прекращения менструаций);
• выраженная ретроверсия матки (отклонение кзади);
• рак (злокачественная опухоль) эндометрия (внутреннего слоя матки).

В ряде случаев изменения в матке настолько выражены, что внутриматочная манипуляция, проведенная даже опытным гинекологом, может закончиться перфорацией матки.

LookMedBook напоминает: чем раньше Вы обратитесь за помощью к специалисту, тем больше шансов сохранить здоровье и снизить риск развития осложнений:

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб: могут быть жалобы на резкую боль в нижней части живота, слабость, головокружение, однако ввиду того, что внутриматочные манипуляции, как правило, проводят под наркозом, в постановке диагноза опираются на данные осмотра и дополнительные методы исследования. В анамнезе заболевания обращают внимание на факт установки внутриматочной спирали или проведение выскабливания полости матки.
• Анализ анамнеза жизни: обращают внимание на возраст пациентки (возрастные изменения матки, наблюдающиеся в пожилом возрасте, являются фактором риска перфорации матки при проведении внутриматочных манипуляций).
• Анализ акушерско-гинекологического анамнеза: частые или недавние выскабливания полости матки, рубец на матке после операции, миома матки (опухоль мышечного слоя матки), постменопауза (физиологическое прекращение менструаций), эндометрит (воспалительное заболевание внутренней оболочки матки), рак матки (злокачественная опухоль матки, склонная к интенсивному росту, распространению и разрушению пораженных тканей), патология положения матки (например, ретроверсия – отклонение кзади).
• Данные осмотра:
  • при проведении выскабливания полости матки основным признаком перфорации матки является « проваливание» инструмента, отсутствие ощущения сопротивления стенки матки;
  • в случае с внутриматочной спиралью при влагалищном осмотре могут отсутствовать ее нити в маточном зеве (в шейке матки); при наличии нитей попытка удалить внутриматочное средство контрацепции (предохранение от беременности) становится невозможной: ощущается сильное сопротивление усилию врача;
  • перфорация матки при проведении гистероскопии (осмотр полости матки при помощи специального аппарата – гистероскопа) распознается по следующим признакам: расширитель гистероскопа входит на большую глубину, которая превышает ожидаемую глубину полости матки; не удается поддерживать нужное давление в полости матки при исследовании; могут быть видны петли кишечника или брюшина;
  • во всех случаях обращают внимание на изменение цвета кожных покровов (побледнение), появление холодного пота, тахикардию (учащение сердцебиения), снижение кровяного давления, напряженность передней брюшной стенки при пальпации (ощупывании).

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: в малом тазу обнаруживается свободная жидкость; при перфорации матки внутриматочной спиралью УЗИ помогает определить ее положение.
• Гистероскопия позволяет определить наличие и положение в полости матки внутриматочной спирали. Гистероскопия проводится путем введения в матку (через ее шейку) специального аппарата – гистероскопа; манипуляция может проводиться под наркозом и без него.
• Лапароскопия (осмотр брюшной полости при помощи специального аппарата – лапароскопа): показана в большинстве случаев перфорации матки; позволяет выявить повреждение органов брюшной полости. 

Во всех случаях перфорации матки или при подозрении на нее показана экстренная госпитализация в гинекологический стационар. Лечение перфорации матки, как правило, хирургическое.

• Ушивание дефекта проводят при небольшом размере отверстия в стенке матки, используя лапароскопический доступ (операция проводится с помощью специального аппарата – лапароскопа, который вводится в брюшную полость или в полость малого таза через небольшое отверстие).
• Ампутация матки: проводится в случае множественного, обширного повреждения с выраженным кровотечением.
• Лапаротомия (операция на брюшной полости): проводится при обнаружении на лапароскопии обширных повреждений органов брюшной полости. 

В ряде случаев (например, при неполной перфорации) возможно консервативное (без хирургического вмешательства) лечение, которое предусматривает назначение антибиотиков, сокращающих матку препаратов, динамическое наблюдение за состоянием.

• Кровотечение.
• Прободение (нарушение целостности) соседних органов – кишечника, сальника, яичников, мочевого пузыря.
• Перитонит (воспаление брюшины – оболочки, ограничивающей брюшную полость).
• Гематома (скопление крови) в соседних органах (например, в тазовых связках).
• Летальный исход (смерть).

• Планирование беременности с целью исключения нежелательных беременностей и предотвращения абортов.
• Учет отягощенного анамнеза (частые аборты, рубцы на матке после операций, преклонный возраст, злокачественные опухоли матки и др.) при проведении выскабливания полости матки.
• Соблюдение правил проведения внутриматочных операций:
  • предварительное бимануальное (двуручное) исследование матки для определения ее размеров и положения;
  • использование зонда (специального инструмента для определения длины матки) для предварительного определения длины матки;
  • проведение искусственного аборта на сроке до 12 недель беременности;
  • наложение пулевых щипцов (хирургического инструмента для фиксации тканей) для выпрямления угла между телом матки и ее шейкой;
  • бережное расширение шеечного канала;
  • адекватное обезболивание операции.

• Соблюдение правил введения внутриматочной спирали и регулярное посещение врача гинеколога после ее постановки. 

Источник: https://lookmedbook.ru/disease/perforaciya-matki