Аборт при внематочной беременности: необходимость и способы

Аборт при внематочной беременности: необходимость и способы

Наиболее благоприятным сроком сделать аборт, при наличии такой патологии, считается период от шести до восьми недель. Ранняя установка диагноза способствует благоприятному исходу. На начальном этапе такая беременность может прерваться самопроизвольно. До 6 недель возможно проведение медикаментозного аборта, позднее уже предстоит хирургическое вмешательство. Метод прерывания этой патологии назначает врач, на основании состоянии женщины, ее анализов и результатов УЗИ.

Медикаментозное прерывание внематочной беременности считается самым эффективным методом. Перед использованием такого способа требуется тщательное обследование больной. Если эмбрион не превышает 3.5 см, и по результатам УЗИ трубы целые, то беременная сдает необходимые анализы. В течение всего периода лечения женщина находится в больнице под наблюдением медицинского персонала.

Показаниями для медикаментозного аборта являются:

  • маленький срок гестации;
  • величина плодного яйца не более 3.5 см;
  • целостность маточной трубы;
  • нормальное артериальное давление;
  • отсутствие кровотечений.

Можно ли использовать этот метод конкретной пациентке, решает врач.

К основным противопоказаниям, когда применение цитостатиков для аборта запрещается, относятся:

  • величина плодного яйца превышает 3,5 см;
  • концентрация гормона ХГЧ более 15 000 мМЕ/мл.
  • прослушивается сердцебиение плода;

Использование этой группы препаратов запрещено, если у женщины выявлены:

  • нарушения функции основных внутренних органов;
  • иммунная недостаточность;
  • период кормления грудью;
  • наличие острых хронических болезней.

Для проведения медикаментозного выкидыша используют лекарственные препараты группы цитостатиков: метотрексата, мифегина, мифепристона. Чаще применяется «Метотрексат».

Этот гормональный препарат приостанавливает клеточное деление и блокирует метаболизм тканей. Это приводит к отторжению зародыша. Препарат можно вводить перорально, внутримышечно или внутривенно.

Хотя более оптимальным вариантом считается внутримышечное введение.

Аборт при внематочной беременности: необходимость и способы

Препарат для медикаментозного аборта

Этот препарат может применяться как однократно, так и многократно. До недавнего времени использовался многократный режим. Каждые 2 дня делаются по 1 инъекции, всего не более 4 раз.

А в промежуточные дни, для уменьшения токсикоза, вводится фолиант кальция. После каждого ведения инъекции делается анализ на концентрацию уровня хорионического гонадотропина. При снижении ХГЧ на 15%, курс заканчивают.

Некоторым беременным бывает достаточно и двух процедур.

Сравнительно недавно стали использовать однократный режим. Каждой пациентке рассчитывается дозировка лекарства по ее массе тела. И инъекция делается однократно.

Применение метотрексата имеет преимущества перед хирургическим вмешательством, так как пациентка избегает последствий наркоза и шрамов на теле. Но медикаментозный аборт может давать побочные эффекты. Поэтому после применения препарата женщина должна периодически сдавать кровь на гормоны, чтобы избежать рисков.

Метотрексат имеет большой список возможных побочных последствий:

  • диарея;
  • рвота;
  • одышка;
  • кровотечения;
  • проблемы мочеиспускания;
  • слабость;
  • желтуха;
  • головная боль;
  • зуд и сыпь на коже.

У некоторых больных проявляется сопротивляемость организма медикаментозному аборту. В этом случае уровень ХГЧ не падает, и не останавливается кровотечение. Тогда беременной остается закончить удаление плода хирургическим методом.

Аборт при внематочной беременности: необходимость и способы

Следующие симптомы указывают на проведение операции:

  • вагинальное кровотечение;
  • высокий уровень гормона ХГЧ (более 15 000 мМЕ/мл);
  • возраст эмбриона более восьми недель.

Милкинг (выдавливание) – производится при отслоении эмбриона. Его просто выдавливают из яйцевода, сохраняя целостность трубы. Такой способ используют, когда замершее плодное яйцо находится недалеко от выхода из маточной трубы.

Лапароскопия — наиболее распространенный вид операции при этом диагнозе. В брюшной стенке делают небольшие разрезы, в которые вставляется мини-камера и инструменты. Такая операция сохраняет полностью или частично маточную трубу.

Этот вид операции выполняется двумя способами:

  • Туботомия. Производится вскрытие яйцевода в месте расположения эмбриона и удаление его через брюшную полость. После чего труба зашивается. Этот метод позволяет сохранить маточную трубу и ее функциональность.
  • Тубэктомия. Такой способ используется на более поздних сроках, когда возникает необходимость убрать и маточную или фаллопиеву трубу.

Лапаротомия — представляет собой обычную полосную операцию по передней стенке живота по удалению эмбриона. К ней прибегают в тяжелых ситуациях: отслоения плода, кровотечения, значительные повреждения фаллопиевой трубы.

Своевременная диагностика и правильное лечение позволяют свести риск осложнений после этой патологии к минимуму. Но при запущенном состоянии возникает угроза серьезных последствий:

  • возрастает вероятность повторения внематочной беременности;
  • появление нарушений в функционировании некоторых внутренних органов;
  • развитие бесплодия из-за удаления трубы.

Чтобы избежать такой ситуации, женщина должна внимательнее относиться к своему здоровью, и при любых подозрительных симптомах, сразу же обращаться к врачу.

Возможен ли самопроизвольный аборт (метод выжидания)?

Тактика выжидания используется в медицине на самых ранних сроках. Врач может воспользоваться методом выжидания, если:

  • ранний срок беременности;
  • пациентка нормально себя чувствует;
  • последовательные анализы на ХГЧ указывают на уровень его снижения в крови;

Может ли внематочная беременность прерваться сама? Да, может. Как показывает статистика, у 40% женщин происходит самопроизвольный аборт трубной беременности.

Современная диагностика (УЗИ и мониторинг содержания ХГЧ) позволяет выявить внематочную беременность на ранних сроках. Поэтому, чтобы предотвратить возможные осложнения, нужно при первых же признаках посетить гинеколога.

По материалам vashamatka.ru

Аборт при внематочной беременности: необходимость и способы

К сожалению, такое оперативное вмешательство единственный путь решения сложившейся ситуации. Существует несколько способов хирургического вмешательства для устранения плода из маточной трубы.

  • хирургическим путем удаляется плод.
  • при помощи ультразвукового аппарата прямо в полость матки вводят препараты вызывающие прерывание внематочной беременности.

Второй способ прервать беременность является достаточно эффективным, не приводящий к последствиям нежелательного характера в виде будущего бесплодия. Не удивительно, что согласно статистике в случае необходимости в аборте в ведущих клиниках Европы в 70% случаев проводят медикаментозное прерывание внематочной беременности.

Аборт при внематочной беременности: необходимость и способы

При проведении хирургического вмешательства при беременности, произошедшей в маточной трубе женщины, иногда ее потребуется удалить вместе с плодом. Если маточную трубу удаляют, будущая беременность становится не возможной.

Благодаря применению современных методов абортов при внематочной беременности, в будущем вполне возможно зачать и выносить здорового ребенка. Хотя стоит учитывать, что после операции в маточной трубе могут произойти непоправимые изменения.

Перемены повышают риск вновь столкнуться с беременностью вне матки и препятствуют здоровому зачатию ребенка в будущем.

Структура работы половой сферы женщины достаточно хрупка и довольно легко нарушить стабильность ее работы, тем самым причинив женщине непоправимый вред.

Для того чтобы это не произошло, от женщины требуется уделять большое внимание своему здоровью.

При малейших признаках, которые указывают на беременность необходимо пройти срочное обследование у гинеколога, который подтвердит или исключит внематочную беременность.

По материалам ponchikov.net

Аборт на раннем сроке при внематочной беременности

Аборт на раннем сроке при внематочной беременности – это процедура, при которой удаляется прикрепленное вне полости матки плодное яйцо. Прерывание патологической беременности необходимо проводить как можно раньше. Ведь любое промедление не только ухудшит состояние беременной, но и может быть опасным для ее жизни.

Ведь если плодное яйцо прикрепляется к фаллопиевой трубе, яичнику или окружающей брюшине – у него нет возможности для нормального развития. Ворсинчатая оболочка при этом внедрятся в эти органы и повреждают их. В результате этого могут возникать массивные кровотечения в брюшную полость, которые требуют оказания неотложной медицинской помощи.

Аборт на раннем сроке при внематочной беременности всегдаявляется необходимой процедурой. Стоит отметить, что основные причины развития плодного яйца вне полости матки – это закупорка фаллопиевых труб или нарушение их сокращений. Чаще всего происходит это вследствие воспалительных процессов и инфекционных заболеваний женских половых органов.

Также к факторам риска развития внематочной беременности стоит отнести перенесенные операции в брюшной полости, гормональные нарушения и аномалии развития половых органов. Причиной могут быть и опухоли, локализирующиеся в матке или ее придатках.

По своим проявлениям патологическая беременность вначале практически не отличается от обычной. У женщины происходит задержка менструации, ощущается увеличение молочных желез, может возникать токсикоз. Негативные проявления в основном возникают на 3-8 неделе от последней менструации.

Первый симптом – это болезненные ощущения, которые в зависимости от места прикрепления оплодотворенной яйцеклетки могут локализироваться, к примеру, с одной стороны или посредине живота. Такая боль часто возникает при изменениях положения тела и становится более интенсивной при поворотах туловища и ходьбе.

Также должны насторожить женщину и кровянистые выделения. Чаще всего они длительные, но при этом достаточно скудные.

Может у пациенток возникать и геморрагический шок.

Как проводится аборт на раннем сроке при внематочной беременности

При обращении к специалисту помимо проведения первичного гинекологического осмотра назначается ряд исследований, которые помогают определить, является ли беременность внематочной.

Основными методами диагностики при этом будут:

  • лабораторные исследования (особое значение имеет уровень ХГЧ в крови и анализ на уровень прогестерона);
  • УЗИ органов малого таза (если проводить его трансвагинальным датчиком, то патологическую беременность можно выявить уже на 4,5-5 неделе);
  • кульдоцентез;
  • диагностическая лапароскопия.

Если внематочная беременность подтверждена – необходимо проводить экстренное удаление плодного яйца. Какая именно техника проведения операции будет использоваться – решит гинеколог.

Однако при отсутствии противопоказаний в большинстве современных клиник проводится лапароскопия.

Если нет серьезных осложнений – удаляться только плодное яйцо, а при разрывах маточной трубы может понадобиться и ее удаление.

Чем раньше будет выявлена внематочная беременность – тем больше есть шансов свести к минимуму риск развития различных осложнений. Поэтому не стоит откладывать визит к врачу при появлении признаков беременности.

Обратившись в частную клинику, пациентки могут быть уверены в том, что они смогут пройти точную диагностику и качественное лечение, а также получить консультацию опытного специалиста, предварительно записавшись к нему на прием в наиболее удобное для себя время.

  • Найти высококвалифицированного гинеколога в районе, близком к вашему месту проживания поможет наша справочная по частным клиникам в Москве «Ваш доктор».
  • Полезная информация по теме:
  • По материалам doctor-moskva.ru

Аборт при внематочной беременности нередко встречается в медицинской практике. Это связано с неверной оценкой клинической ситуации, а также со сложностями в диагностике внематочной беременности.

Кроме того, такие вмешательства могут быть, если аборт проведен на очень маленьком сроке, при диагностике которого не проведена ультразвуковая диагностика и не выявлено плодное яйцо в полости матки.

Кроме того, такая ситуация может быть в случаях, когда врач, проводящий УЗ сканирование, ошибочно принимает ложное плодное яйцо за истинное.

Теперь разберем эти ситуации более подробно. Стоит сказать, что любые прерывания беременности следует проводить, начиная со срока, не менее 3-х недель беременности после того, как в полости матки будет визуализировано плодное яйцо. Иначе говоря – УЗИ органов малого таза должно быть в обязательном порядке проведена перед прерыванием беременности.

Если же врач сталкивается с ситуацией, когда имеется несоответствие предполагаемого срока беременности с данными обследования (отсутствие визуализации плодного яйца в полости матки), то рекомендуется провести исследование уровня бета-субъединица хорионического гонадотропина крови (бета-ХГЧ).

Иногда такое исследование лучше выполнить в динамике, поскольку на сроке беременности от 2 до 5 недель уровень ХГЧ удваивается каждые 1,5 суток.

Получив такие данные, скорее можно ожидать маточную беременность и если уровень ХГЧ не нарастает, или же нарастает неадекватно медленно, то сразу же стоит предположить наличие внематочной беременности.

Также стоит сказать, что необходимо проводить четкую дифференциальную диагностику между истинным плодным яйцом и ложным. Ложное плодное яйцо нередко встречается во время внематочной беременности.

Оно расположено в полости матки и представляет собой скопление крови в полости матки с секретом трубчатых желез. Имеет несколько большие размеры, тонкие стенки. Специфичным признаком ложного плодного яйца является его топография.

Читайте также:  Перименопауза у женщин: что это такое и как проявляется?

Оно расположено на границе соединения стенок эндометрия.

Истинное же плодное яйцо расположено в толще эндометрия. Также стоит сказать, что на сроке беременности более 4-х недель в истинном плодном яйце различимы желточный мешок, децидуальная оболочка. На сроке от 5 недель и более – определяется эмбрион с сердечной деятельностью.

Таким образом, аборт при внематочной беременности представляет собой неверное вмешательство, которое приводит к тому, что данная патология остается нераспознанной и тем самым, учитывая проведенное вмешательство, маскирует истинную клиническую ситуацию.

С целью проведения адекватной диагностики рекомендуется проведение трансвагинального ультразвукового сканирования перед абортом, исследование уровня ХГЧ (в динамике).

В случае, если нет абсолютно четких данных о наличии плодного яйца в полости матки – аборт проводить нельзя.

По материалам www.farm-abort.ru

Источник: https://mbmedicall.com/beremennost/medikamentoznyy-abort-pri-vnematochnoy-beremennosti/

Аборт при внематочной беременности

Аборт при внематочной беременности: необходимость и способыКак правило, после установления внематочной беременности к лечению приступают незамедлительно, чтобы предотвратить разрыв яйцеклетки и большую кровопотерю. Аборт при внематочной беременности – единственный вариант разрешения столь сложной ситуации. Какие виды аборта существуют, в чем их особенности и риски, есть ли альтернативы аборту при внематочной беременности? Об этом узнаем ниже.

Способы прерывания внематочной беременности

Тот или иной вариант аборта назначается в зависимости от нескольких факторов, например, на каком сроке была обнаружена внематочная беременность, как себя чувствует пациентка и т.д.

В случаях, когда внематочную беременность удалось обнаружить на ранних стадиях, и кровотечение отсутствует, у женщины есть выбор между хирургическим и медикаментозным абортом.

Рассмотрим особенности обоих методов.

Особенности и риски медикаментозного аборта

Аборт при внематочной беременности: необходимость и способы

  • Уровень гормона ХГЧ понижается и становится менее 5,000;
  • Когда у эмбриона прекращается сердечная деятельность.

Что касается рисков, то их в данном случае немало. К примеру, передозировка препарата может обернуться летальным исходом.

Список серьезных побочных эффектов метотрексата также впечатляет:

  • Нехватка дыхания
  • Диарея
  • Рвота
  • Белые пятна на губах или во рту
  • Кровь в моче или стуле
  • Проблемы с мочеиспусканием
  • Симптомы простуды
  • Сильная головная боль
  • Зуд, красная сыпь на коже
  • Слабость
  • Кровотечения
  • Желтуха

Иногда внематочная беременность «сопротивляется» медикаментозному аборту: уровень ХГЧ не падает, а кровотечение не останавливается. В таких ситуациях женщина вынуждена пройти через два аборта – неудавшийся медикаментозный и завершающий хирургический.

В тех случаях, когда внематочная беременность проявляется через такие симптомы, как вагинальное кровотечение, высокий уровень ХГЧ и т.д., назначается операция.

В таких случаях препарат вряд ли сможет помочь, а вероятность разрыва эмбриона с течением времени все возрастает.

Когда это возможно, врачи прибегают к лапароскопии – аборт в таком случае производится через совсем небольшие разрезы, в которые вставляются инструменты и мини-камера. Если эмбрион уже отслоился и началось кровотечение, делают экстренную операцию традиционным методом.

Любая операция – это риск. С одной стороны, это наркоз, который отнюдь не положительно действует на организм, с другой стороны – это шрамы, которые остаются после операции, плюс вероятность большой потери крови или осложнений.

Хирургический аборт может предполагать (в зависимости от того, насколько врос в маточную трубу эмбрион):

  • сальпингостомию (создание отверстия в маточной трубе для изъятия эмбриона)
  • сальпингэктомию (удаление участка маточной трубы)

Хирургия, будучи быстрым методом разрешения проблемы маточной беременности, иногда влечет за собой нехорошие последствия: оставшиеся на маточных трубах рубцы могут препятствовать нормальному развитию последующих беременностей. Именно поэтому после хирургии женщины не могут какое-то время забеременеть (иногда эта возможность не представляется вообще), и к тому же у них увеличивается риск развития внематочной беременности в будущем.

Метод выжидания

Аборт при внематочной беременности: необходимость и способы

Безопасные сроки прерывания внематочной беременности

Когда речь заходит о прерывании эктопии, то действовать начинает правило «чем раньше – тем лучше». Развиваясь, внематочная беременность начинает представлять серьезную угрозу здоровью женщины.

Оптимальным сроком прерывания внематочной беременности считают до 6-8 недель.

На более ранних сроках внематочная беременность может отслоиться сама, может быть использован медикаментозный метод прерывания беременности, а вот на более поздних сроках чаще прибегают к оперативному вмешательству.

Что касается прогноза, то все индивидуально в каждом случае, но четко известно одно: чем раньше будет обнаружена внематочная беременность и чем раньше будут приняты необходимые меры – тем благоприятнее прогноз.

Источник: https://on-woman.com/abort-pri-vnematochnoj-beremennosti/

Трубный аборт – как быстро распознать и что делать, чтобы избежать осложнений?

Аборт при внематочной беременности: необходимость и способы

Среди осложнений беременности на ранних сроках трубный аборт является одним из частых нарушений. Он происходит в 1,5–2% всех беременностей. Ранние стадии характеризуются отсутствием симптоматики, поэтому диагностируется нарушение на пятой-шестой неделе гестации.

Трубная беременность – причины

Когда развивается трубная беременность, выкидыш неизбежен. При внематочной имплантации плодного яйца со временем оно погибает, что приводит к гибели будущего зародыша.

В большинстве случаев патология развивается как следствие нарушения процесса транспортировки оплодотворенной яйцеклетки.

Возможен вариант и так называемой чрезмерной активности бластоцисты – на одном из этапов деления плодного яйца начинается внедрение его в стенку маточной трубы. Среди основных причин данного нарушения врачи выделяют несколько групп факторов:

1. Анатомо-физиологические:

  • воспалительные процессы во внутренних половых органах, нарушающие проходимость труб: спайки, перетяжки, карманы, нарушение сократительной активности;
  • хирургическая стерилизация (перевязка труб);
  • использование внутриматочных спиралей;
  • операции на половых органах;
  • опухоли придатков и матки;

2. Гормональные факторы:

  • нарушение регуляции яичников из-за дисбаланса гипотоламо-гипофизарной системы;
  • нарушение синтеза простагландинов;
  • применение гормональных контрацептивов;

3. Повышенная биологическая активность плодного яйца – ускоренный синтез трофобластомглико- и протеолитических ферментов, которые запускают процессы имплантации.

4. Другие факторы:

  • эндометриоз;
  • врожденные аномалии матки;
  • аномалии развитие маточных труб;
  • плохое качество спермы;
  • стрессовые ситуации и психические травмы.

Трубная беременность – симптомы

Длительное время патология не дает о себе знать, поэтому трубная беременность, признаки которой указаны ниже, обнаруживается нередко уже на стадии аборта – отторжении плодного яйца. Среди симптомов, указывающих на возможное нарушение:

  • кровянистые выделения из влагалища, периодические боли в боку тянущего характера;
  • снижение уровня ХГЧ в крови;
  • изменение результата теста на беременность (сначала положительный, затем отрицательный).

Аборт при внематочной беременности: необходимость и способы

Сроки прерывания внематочной беременности

Прерывание внематочной беременности на ранних сроках обусловлено неспособностью плодного яйца к нормальной жизнедеятельности в полости трубы. Происходит аборт чаще на 5-6 неделе, крайним сроком принято считать 10-ю неделю. Превышение данного срока чревато многочисленными осложнениями, которые отражаются на здоровье женщины:

  • обильными внутренними кровотечениями;
  • разрывом маточной трубы;
  • бесплодием в будущем.

Что такое трубный аборт?

Признаки нарушения внематочной беременности чаще появляются на 4–8 неделе. На таких сроках женщина узнает о нарушении. Прерывание внематочной беременности часто происходит по типу трубного аборта. Из-за усиленной перистальтики фаллопиевых труб происходит отслоение плодного яйца и изгнание его в полость матки. Трубный аборт сопровождается кровотечением, поэтому выявить его легко.

В отдельных случаях изгнание происходит в обратном направлении – в полость брюшины. При этом возможно два варианта развития ситуации:

  • гибель плодного яйца;
  • имплантация в один из органов или элементов брюшной системы с дальнейшим развитием беременности (наблюдается крайне редко).

Трубный выкидыш при внематочной беременности является частым явлением. При этом состояние пациентки и клиническая картина зависят от величины кровопотери. Среди основных жалоб, предъявляемых женщинами при внематочной беременности, необходимо выделить:

  1. Болезненность внизу живота. Периодические схваткообразные боли вызваны сокращениями фаллопиевой трубы и наполнением ее кровью. Нередко наблюдается иррадиация боли в область прямой кишки или паха. Постоянные острые боли указывают на возможное кровоизлияние в полость брюшины.
  2. Кровянистые выделения из влагалищной полости. Их появление связано с отторжением измененного эндометрия и повреждением кровеносных сосудов. Объем выделяющейся крови небольшой, так как основной ее объем изливается через просвет маточных труб в брюшное пространство.
  3. Появление признаков скрытого кровотечения:
  • боли внизу живота с иррадиацией в подреберье, межлопаточную область;
  • слабость;
  • головокружение;
  • тошнота;
  • обморочное состояние;
  • учащение сердцебиения;
  • снижение артериального давления.

Боли при трубном аборте появляются внезапно, приступами, имеют схваткообразный характер (трубный и аборт).

Во время приступа может фиксироваться чувство помутнения сознания, шоковые явления, симптомы раздражения брюшины, имеющие различную степень выраженности.

При мануальном обследовании пациентки обнаруживается, что матка увеличенная и мягкая. В области придатков пальпируется ограниченное в подвижности образование, по консистенции напоминающее тесто.

Аборт при внематочной беременности: необходимость и способы

Трубный аборт надо дифференцировать с другими возможными гинекологическими заболеваниями и болезнями органов малого таза. Для этого проводится УЗИ, на котором удается четко определить положение плодного яйца в трубе. Одновременно врач устанавливает размеры плодного яйца и принимает решение о дальнейшем проведении лечения либо операции.

Неполный трубный аборт

Симптомы трубного аборта, указанные выше, после выхода плодного яйца наружу исчезают. Однако со временем возможно появление схожей симптоматики.

Происходит это при неполном аборте – изгнание яйца из трубы прекращается на определенном этапе.

Вокруг него со временем скапливаются сгустки крови, которые формируют капсулу, иногда тесно примыкающую к брюшине. В таких случаях необходима операция.

Трубная беременность – операция

То, какой объем операции выполняется при трубном аборте, зависит от стадии патологического процесса и степени вовлечения других органов малого таза. Оперативное вмешательство проводится путем лапаротомии или лапароскопии.

Доступ определяется состоянием пациентки: при кровоизлиянии в брюшную полость используют лапаротомию – доступ через переднюю брюшную стенку. Также ее используют при выраженных спайках. В остальных случаях проводится лапароскопия.

Трубная беременность – в каких случаях удаляют трубу?

Трубный аборт, лечение которого исключительно хирургическое, не всегда заканчивается сальпингэктомией. Основным показанием к удалению трубы является ее разрыв. Однако трубный выкидыш может и не сопровождаться таким осложнением. Среди других показаний для удаления фаллопиевой трубы:

  • сильное растяжение ее стенки (2/3 органа поражено);
  • наличие старой внематочной беременности;
  • повторная внематочная беременность в одной и той же трубе;
  • большое количество спаек в брюшной полости.

Трубный выкидыш при внематочной беременности – исходы

Трубный выкидыш при внематочной беременности может заканчиваться следующим образом:

  • регрессирующая (заглохшая) трубная беременность – завершается абортом или развитием гидросальпинкса (скопление жидкости в трубе);
  • развитие беременности в яичнике или брюшной полости (редко).

Источник: https://womanadvice.ru/trubnyy-abort-kak-bystro-raspoznat-i-chto-delat-chtoby-izbezhat-oslozhneniy

Аборт при внематочной беременности: описание, советы и рекомендации

Рождение ребенка для многих трудное, а порой и опасное решение, ведь не всем дано без проблем пройти стадию вынашивания плода. Несмотря на риски и трудности, в современном обществе по-прежнему сохраняется стойкое, негативное отношение к прерыванию беременности. Однако случается, что аборт — единственный выход из сложившейся ситуации, например, при внематочной беременности.

Читайте также:  Биопсия шейки матки при эрозии: что это такое и как выполняется?

Несмотря на отсутствие точной статистики, данные Всемирной организации здравоохранения показывают, что полный запрет абортов приводит к увеличению процента смертности женщин.

С одной стороны, это может быть связано с ростом количества нелегально и некачественно проведенных процедур, с другой — с летальными исходами из-за патологий беременности.

Так, аборт при внематочной беременности — это завершающая стадия и вынужденная мера неотложной медицинской помощи, без которой невозможно сохранить жизнь женщины.

Основные причины внематочной беременности

На возникновение подобной патологии влияет изменение физиологии фаллопиевых труб.

Частыми причинами возникновения проблем являются повреждения и воспаления половых органов, в результате которых образуются спайки, перетяжки и карманы, ухудшающие сократительную функциональность маточных труб.

Они приводят к задержке скорости движения зародыша к матке и провоцируют его прикрепление к стенке трубы. В этом случае возникает эктопическая беременность, при которой аборт — не самое страшное, что может грозить женщине.

Другая причина внематочной беременности — отеки и опухоли матки и придатков, вследствие которых меняется анатомическое расположение органов в области малого таза. Пропускная способность маточных труб нарушается, что также тормозит попадание яйцеклетки в матку. Аборт более чем вероятен, потому что при таких симптомах трудно избежать внематочной беременности.

Не менее вредны гормональный сбой, хромосомные аномалии, психические травмы, а также стрессы, влияющие на психоэмоциональное состояние и вызывающие депрессию. Все эти факторы могут повлиять на появление аномальной, внематочной беременности, для лечения которой понадобится аборт.

Нужно учитывать, что прерывание роста зародыша вне его естественного места развития помогает избежать тяжелых хирургических вмешательств, и уберегает хрупкую репродуктивную систему от полной потери репродуктивной способности. Аборт при внематочной беременности должен выполнять врач с высоким уровнем квалификации.

Аборт при внематочной беременности: необходимость и способы

Способы прерывания внематочной беременности

До проявления клинических признаков аномальное развитие зародыша определить трудно. Патология определяется после проведения комплексного обследования, при этом обнаружение внематочной беременности могло и не быть первоначальной целью — в этом случае аборт становится неприятным сюрпризом. К сожалению, симптомы и признаки здоровой и анормальной беременности схожи, но есть и различия.

Обычно тревожными сигналами неправильного роста плода являются сильные боли внизу живота и кровотечение.

В этом случае внематочной беременности проводить аборт уже поздно — с большой вероятностью произошел разрыв трубы и началось кровоизлияние в брюшную полость.

Женщине требуется не аборт, а комплексная операция, во время которой существует угроза как полной потери детородной функции, так и летального исхода.

Ранняя диагностика внематочной беременности чаще становиться счастливым стечением обстоятельств, чем результатом целенаправленного исследования. При этом, чем раньше будет сделан аборт, тем меньше вероятность получить осложнения. Аборт при внематочной беременности превращается из непростой и зачастую порицаемой процедуры в реальный способ спасти жизнь женщины.

Источник: https://medbooking.com/blog/article/zhenskoje-zdorovyje/abort-pri-vnematochnoj-beremennosti-opisanie-sovety-i-rekomendatsii

Как делают аборт при внематочной беременности? | Аборт в СПБ

Внематочная беременность — это опасная патология, при которой оплодотворённая яйцеклетка прикрепляется не к стенке матки, а в другом месте, чаще всего, к фаллопиевой трубе. Плодное яйцо развивается в непредусмотренном для этого месте, поэтому беременность не сохраняется.

Можно ли сохранить внематочную беременность?

Если внематочную беременность не устранить своевременно, растущий эмбрион приводит к разрыву придатка, внутреннему кровотечению, сепсису и даже летальному исходу. Чем позже обнаруживается патология, тем больше будет последствий для репродуктивного здоровья.

Внематочная беременность никогда не сохраняется, так как плод просто невозможно выносить. Патология устраняется с помощью специальных видов аборта, полностью отличающихся от классических вариантов.

Какие виды аборта допускаются при внематочной

Вид аборта зависит от степени повреждения маточной трубы и от размеров плодного яйца.

  • Медикаментозный аборт, при котором гинеколог дает специальные лекарства, изгоняющие зародыш из маточной трубы. К его преимуществам относится сохранение фаллопиевой трубы, отсутствие повреждений кровеносных сосудов, низкий риск возможного инфицирования, более быстрое восстановление. Такой вид прерывания внематочной беременности возможен, если размер эмбриона не достигает 3,5 см. При более крупных размерах плодного яйца прием абортирующих препаратов строго запрещен.
  • Хирургический аборт — операция, проводимая разными способами (не выскабливание!). Он применяется на более поздних сроках, когда размеры эмбриона превышают 3,5 см. Крайний срок — 10 недель беременности.

Плодное яйцо крепится к слизистой оболочке с помощью хорионов — мелких ворсинок, через которые происходит питание зародыша. Чем выше срок беременности, тем большую площадь поражают ворсинки. На 12 неделе в них появляются кровеносные сосуды, что чревато летальным исходом для женщины.

Современные методы хирургического аборта, разрешенного при внематочных беременностях

Метод проведения аборта зависит от степени поражения маточной трубы и срока беременности.

  • Лапароскопия. Современная малотравматичная операция. В брюшине делается небольшой надрез, через который вводится лапароскоп (инструмент с мини-камерой на конце) и троакар (позволяет сохранять герметичность внутри брюшной полости).
  • Туботомия. При туботомии фаллопиева труба вскрывается в месте прикрепления эмбриона, плодное яйцо удаляется, и придаток зашивается.
  • Тубэктомия. При тубэктомии удаляется вся маточная труба вместе с плодным яйцом.
  • Лапаротомия. Это полостная операция, при которой внематочная беременность устраняется при помощи хирургических инструментов. Она проводится на поздних сроках, когда лапароскопический метод становится неэффективен. С одной стороны, это менее щадящий метод, но, с другой стороны, операция проводится открыто, у хирурга имеется полный обзор и возможность устранения малейшей патологии, которую с помощью лапароскопа увидеть невозможно.
  • Милкинг. Выдавливание плодного яйца, расположенного рядом с выходом из маточной трубы. Это самый щадящий хирургический метод, но он проводится довольно редко.
  • Сальпингоэктомия. Полное удаление органа. Гинекологи всегда настроены на сохранение целостности репродуктивной системы. Поэтому сальпингоэктомия применяется в особых случаях, когда повреждения настолько масштабны, что сохранение трубы, где произошла внематочная беременность невозможно.

Выводы

  • Внематочную беременность нельзя сохранить.
  • Прервать внематочную обычными способами абортирования нельзя.
  • Чем быстрее обнаружена патология, тем больше шансов сохранить орган, необходимый для нормального функционирования женской репродуктивной системы.

Чтобы избежать неприятностей, беременность нужно планировать и сдавать анализы на ХГЧ как можно раньше.

Поделиться ссылкой:

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Источник: https://abort-spb.ru/kak-delajut-abort-pri-vnematochnoj-beremennosti/

Внематочная беременность. Трубный аборт. Клиника,

Диагностика, лечение.

Беременность, при которой оплодотворенное яйцо имплантирует­ся и развивается не в полости матки, а вне ее, называется внематочной (эктопической).

Клиника трубного аборта складываетсяизсочетания субъективных и объективных признаков беременности вооб­ще и из симптомов прервавшейся трубной беременности. Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, перио­дически повторяющиеся приступы болей внизу живота, чаще односто­ронние.

Из половых путей через тот или иной интервал времени появля­ются скудные темно-кровянистые выделения, обусловленные отторже­нием децидуальной оболочки. Трубный аборт протекает длительно, часто без острых клинических проявлений.

В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Однако ла­бильность пульса и АД, особенно при перемене положения тела, является достаточно характерным признаком.

Даль­нейшая клиника трубного аборта определяется повторными кровоиз­лияниями в брюшную полость, образованием заматочной гематомы, в результате чего возникает анемия (бледность кожных покровов, желтушность ладоней и подошв, слабость) и появляются симптомы раздражения брюшины. Диагностика.

Распознавание трубного аборта требует тща­тельного анализа анамнеза и клинических проявлений заболевания. Вспомогательную роль играет положительная иммунологическая реак­ция на беременность.

Внематочная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта, по своим клиническим симптомам (кровянистые выделения из матки,' периодические схваткообразные боли внизу живота, увеличение и размягчение матки и др.) во многом сходна с клиникой прервавшейся маточной беременности малых сроков.

При внематочной беременности в соскобе гистологиче­ски выявляется децидуальная ткань без ворсин хориона. Гистологическому исследованию необходимо под­вергать и кусочки ткани, отторгнувшиеся из матки самостоятельно. После выскабливания стенок полости матки при трубном аборте клинические проявления нарастают. Пункция брюшной полости – темная кровь с мелкими сгустками. Диагностированная ВБП подлежит срочному оперативному лечению. Обычно производят удаление патологически изменений маточной трубы. В отдельных случаях проводят пластические операции на трубе.  

 Лечение. Операция доля быть произведена в течение 30—40 мин от момента установлена диагноза. С этого же момента необходимо начать переливание крови или кровезаменителей. Срочное переливание необходимо в связи с тем,что у больных с внематочной беременностью часто развивается гиповолемический шок.

Учитывая гиповолемические и гемодинамические сдвиги в организ­ме, необходимо проводить адекватное возмещение кровопотери, чтоспособствует более быстрой реабилитации таких больных.

Особенно важно провести адекватное восполнение кровопотери в тех случаях, когда прерывание внематочной беременности сопровождается явлениями коллапса.

У таких больных на 3-5-е сутки после операции еще сохраняется выраженная гиповолемия, в связи с чем необходимы повторные гемотрансфузии.

Во время операции целесообразно производить реинфузию аутокрови (переливание собственной крови, взятой из брюшной полости). С этой целью можно использовать кровь, находящуюся в брюшной полости не более 5 ч.

При использовании крови из брюшной полости, помимо разведения физиологическим раствором, целесообразно одномоментно с кровью вводить 2500 ЕД гепарина, что способствует снижению коагуляционных свойств и нормализации процесса свертывания крови.

Восстановительное лечение после опера­ции :  лечебные гидротубации (25%  раствор новокаина, гидрокортизон, протеолитические фермен­ты). Гидротубации проводят ежедневно, на курс 15 процедур. Обычно их комбинируют с ультразвуком. Через 2 мес после операции назначаются индуктотермия, биостиму­ляторы, протеолитические ферменты, повторно проводится курс гидротубации.

Через 3—4 мес аналогичный курс лечения повторяют, после чего следует провести грязелечение или лечение озокеритом. Подобная терапия, которая осуществляется в течение 6 мес, позволяет восстано­вить репродуктивную функцию у большинства больных.

37. Мини — аборт. Показания, противопоказания, условия, техника, осложнения.                                                                         Мини-аборт — метод искусственного прерывания нежелательной беременности на сроке до 5 недель путем извлечения (отсасы-вания) плода с помощью вакуумного отсоса, специально предназначенного для данной процедуры. 

Показания и противопоказания . Хирургический аборт проводится по желанию женщины в сроке до 5 недель.       Техника. Мини-аборт обычно проводится без расширения шейки матки (иногда с помощью металлических расширителей, которые открывают шейку матки настолько, чтобы было возможно введе-ние абортивных инструментов).

В матку вводится тонкий однора-зовый катетер, прикреплённый к отсосу, и плодное яйцо высасы-вается наружу: в полости матки создаётся равномерное отрица-тельное давление, которое способствует самопроизвольному отделению плодного яйца независимо от его локализации.

Операция длится всего 2-5 минут и проводится при локальной или полной анестезии, в этом случае время действия наркоза состав-ляет несколько минут. После вакуумной аспирации необходимо пройти узи-контроль, чтобы убедится, нет ли остатков. В случае неполного аборта остатки тканей отсасываются или же выскабливаются с помощью кюретки.

                                           Осложнения можно разделить на ранние и поздние, к ранним относятся возникшие непосредственно в ходе аборта, или в течение недели после него. К поздним относятся осложнения возникшие более чем через 7 дней после выполнения процедуры. 1) .

Наиболее частым осложнением является так называемый неполный аборт, при котором часть или всё плодное яйцо остаётся в матке и беременность не прерывается. Для исключения подоб-ных случаев необходимо проведение УЗИ и наблюдения у врача 1-2 месяца после аборта.

2) В некоторых случаях боли внизу живота (из-за сокращений матки), похожие на менструальные боли. Как и от менструальных болей, от них можно избавится с помощью спазмолитиков.

  • 3) Нарушения менструального цикла.
  • 4) Воспалительные заболевания половых органов.
  • 5) Гормональные нарушения.

6) Пневмоэмболия — закупорка крупных сосудов воздушным тромбом. Является следствием человеческого фактора, когда в полости матки создается положительное давление вместо отрицательного и воздух попадает в кровеносную систему.

7) .Перфорация матки и ранение смежных органов при перфорации матки. Это может случиться при зондировании полости матки металлическим маточным зондом при измерении длины полости матки.

Источник: https://studopedia.net/5_27340_vnematochnaya-beremennost-trubniy-abort-klinika.html

Прерывание внематочной беременности. Трубный аборт. / Каталог заболеваний

Есливнематочная беременность прогрессирует, то рано или поздно произойдет разрыв в том месте трубы, куда присоединился эмбрион. Это явление называют «трубным абортом». В этом случае эмбрион или плод попадает в полость живота, это также сопровождается сильным кровотечением, вследствие чего возникают сильные боли.

При наружном разрыве плодовместилища в широкую маточную связку и образовании внутри связочной гематомы признаки анемии, шока и боли в животе не столь резко выражены. Кровь, излившаяся в брюшную полость или в просвет трубы, в дальнейшем частично всасывается, сгустки организуются.

Это ведет к образованию сращений внутренних половых органов с брюшиной, кишечником, сальником, мочевым пузырем. В результате этих анатомических изменений возникают и функциональные, и субъективные расстройства, боли в животе, альгоменорея, бесплодие.

Наблюдаются единичные случаи развития в дальнейшем злокачественной опухоли — хорионэпителиомы.

Клиническое течение трубного аборта при перемещении плодного яйца в ампулярную часть трубы весьма вариабельно и может принимать характер длительного (не только в течение нескольких дней, но и недель) заболевания.

Вследствие антиперистальтики трубы больная отмечает по временам схваткообразные боли внизу живота, часто односторонние.

При значительном кровоизлиянии кровь скопляется в свободной брюшной полости, в первую очередь в маточно-прямокишечном углублении брюшины; образуется, как и при разрыве трубы, позади маточная гематома. Подобная кровопотеря сопровождается тяжелыми симптомами анемии и шока.

Брюшная беременность наблюдается весьма редко — в 0,4-0,11 % случаев. Она может быть первичной и вторичной. Первичной брюшной называют такую беременность, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется непосредственно в брюшной полости (на брюшине, сальнике, кишечнике, печени, желудке, селезенке); при этом ни трубы, ни яичники, ни широкие связки не изменены.

Подобная беременность наблюдается очень редко и описывается как казуистическое наблюдение. Чаще брюшная беременность бывает вторичной и возникает после прерывания трубной беременности. Наиболее часто при этом плацента имплантируется близко к трубе — в брюшине широкой маточной связки и плодовместилище состоит из амниона, прилежащих отделов сальника, кишечника.

Исход подобной беременности неблагоприятен: в любой момент может произойти разрыв плодовместилища, что сопровождается массивным кровотечением.

Жизнь больной подвергается при этом смертельной опасности; плод, как правило, погибает; кроме того, среди подобных плодов весьма высок процент аномалий развития. Если беременность вынашивается до конца, то исход ее также неблагоприятен.

В конце беременности возникают схваткообразные боли и разрыв плодовместилища. Больная может погибнуть вследствие внутреннего кровотечения; плод также погибает. Диагностика прерывания внематочной беременности.

Распознавание трубной беременности в стадии разрыва трубы или трубного аборта с массивным внутренним кровотечением не представляет особых трудностей. При постановке диагноза большое значение имеют анамнестические данные, общее и специальное гинекологическое исследование.

Данные анамнеза часто указывают на предшествующий хронический воспалительный процесс половых органов (после искусственного аборта, осложненных родов), задержку очередных менструаций, вторичное бесплодие, реже — на позднее начало менструаций, нерегулярность их и болезненность, первичное бесплодие (признаки инфантилизма).

Больные нередко указывают на предшествующие, повторно возникавшие болевые ощущения в животе схваткообразного характера.

Однако большей частью начало заболевания бывает при разрыве трубы или в области угла матки острым и характеризуется резкой болью внизу живота, чаще односторонней, головокружением, обморочным состоянием; вскоре после первого болевого припадка или при повторных припадках больная испытывает чувство резкого давления на низ, на прямую кишку.

Возникновение этого симптома объясняется скоплением крови в маточно-прямокишечном углублении брюшины. При попытке дефекации может возникнуть новый болевой припадок, повторное кровоизлияние в брюшную полость, прогрессирование анемии, потеря сознания. Такое состояние определяют как инсульт при нарушенной внематочной беременности.

Первая помощь при нарушении внематочной беременности: обеспечьте больной покой и постельный режим; до осмотра врачом — не давайте больной обезболивающие лекарства, не делайте ей клизму, не кладите на низ живота сосуд со льдом или грелку с теплой водой.

Источник: http://www.medicus.ru/handbook/disease/preryvanie-vnematochnoj-beremennosti-trubnyj-abort.phtml

Внематочная беременность

Галина почувствовала острую боль внизу живота и … потеряла сознание.

В приемном отделение Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, куда ее доставила “Скорая”, врачи по характерным признакам (резкая бледность, холодный липкий пот, слабый пульс) поставили грозный диагноз — внематочная беременность. Срочная операция спасла жизнь молодой женщине. Но маточную трубу, разрушенную плодным яйцом, пришлось удалить. Шансы Галины стать матерью сократилась ровно на 50 %.

Особенно внимательными к себе должны быть женщины, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, а также те, кто долго лечился от бесплодия, у кого были выкидыши или осложненные аборты — все они входят в группу риска.

Причины возникновения внематочной беременности

— К сожалению, патология эта достаточно распространенная, — сокрушается заведующая операционным блоком центра Алла Васильевна Решетько.

— Бывают дни, когда несколько операций делаем по жизненным показаниям. Откуда только не приходилось извлекать плодное яйцо: из маточных труб, яичников, даже из брюшной полости. Но чаще других бывает все-таки трубная беременность.

Каковы же причины возникновения внематочной беременности? Почему же прикрепление оплодотворенной яйцеклетки происходит вне матки? Что заставляет ее сбиться с “курса» и начать развиваться в непредназначенном для этого месте? Как правило, виноваты маточные трубы, неспособные выполнять свои функции.

Клинический опыт показывает, что внематочной беременности почти всегда предшествуют воспалительные либо инфекционные заболевания гениталий, аборты, тяжелые роды, осложнившиеся воспалительным процессом.

При этом слизистая оболочка маточных труб набухает, складки ее склеиваются, трубы деформируются и теряют способность сокращаться нормально.

К внематочной беременности предрасполагает и инфантилизм. При этом заболевании трубы чрезмерно удлинены, извилисты, просвет их сужен, сокращаются они слабо. А здоровая труба обязана сокращаться активно, чтобы продвигать яйцеклетку в матку.

Причем делать это надо в строго определенные сроки, иначе промедление чревато катастрофой.

Ведь оплодотворенная яйцеклетка развивается и на определенном этапе у нее появляются ворсинки, которым необходимо закрепиться и начать получать стабильное кровоснабжение.

Если к этому моменту плодное яйцо не доставлено в матку, оно прикрепляется где попало, к стенке маточной трубы, например, и начинает расти, не подозревая о том, что это самое неподходящее место для развития плода. Ведь просвет трубы составляет в разных ее отделах от 1 мм до 1,5 см, а тонкая и нежная станка на способна растягиваться подобно матке.

Поэтому примерно на 4-6-й неделе ворсины хориона «прогрызают” стенку, труба разрывается — и возникает кровотечение в брюшную полость, сопровождающееся резкой схваткообразной болью внизу живота, чувством дурноты, головокружением, а часто и потерей сознания.

Если поврежден крупный сосуд, массивная кровопотеря грозит женщине гибелью, и спасти ее может только экстренная операция.

Иногда события развиваются по несколько измененному “сценарию». Разрывается не труба, а стенка плодного яйца, которое затем изгоняется в брюшную полость.

Происходит так называемый трубный аборт, также сопровождающийся сильной болью внизу живота, иногда рвотой и темно-бурыми кровянистыми выделениями из влагалища. Через некоторое время боль стихает и женщина начинает себя успокаивать, что все обойдется.

Нет, не обойдется! И в этом случае необходимо хирургическое вмешательство, иначе может развиться перитонит — гнойное воспаление брюшины.

Признаки и симптомы

Пациентки часто спрашивают, нет ли каких-либо особых признаков или симптомов внематочной беременности, по которым женщина сама может догадаться о внематочной беременности, увы, особых признаков нет. Катастрофа (разрывы, кровотечение) порой наступает как гром среди ясного неба: почти ничего не беспокоит, разве что несильная ноющая боль внизу живота да мажущиеся выделения… И вдруг!

Но чаще внематочная беременность маскируется под нормальную: та же задержка менструации, так же нагрубают молочные железы, порой появляется легкая тошнота, искажаются вкусовые и обонятельные ощущения. Поэтому женщина не может самостоятельно распознать внематочную беременность, но предотвратить беду, не доводя дело до кровотечения, боли, потери сознания, она, несомненно, может.

Как? Да просто надо на 4-7-й день после задержки менструации обратиться в женскую консультацию. А там уж специалисты определят, с чем это связано. Современные методы диагностики, в том числе УЗИ, позволяют установить беременность на ранних сроках.

Особенно настоятельно я бы советовала пройти ультразвуковое обследование тем, у кого задержка менструации сопровождается мажущимися кровянистыми выделениями.

Если не хочется идти в поликлинику, купите в аптеке любой тест-индикатор для ранней диагностики беременности. Их появилось достаточно много, и пользоваться ими просто (в инструкции указано как). С помощью индикатора вы сможете убедиться, что беременность наступила, но установить, какая это беременность — нормальная или патологическая, может только специалист.

При малейшем подозрении на внематочную беременность врач предлагает женщине лечь в стационар. Не стоит отказываться: только в специализированном учреждении, оснащенном современной аппаратурой, можно провести необходимые исследования и поставить точный диагноз, определить, в каком месте имплантировался зародыш — в матке или вне ее.

Лечение 

Учтите: чем раньше будет поставлен диагноз «внематочная беременность», тем более щадящими способами врачи смогут ее прервать. Если патология обнаружена тогда, когда вместилище плодного яйца еще цело, применяют лапароскопический, малотравматичный метод.

Хирург вводит инструмент через небольшой разрез на коже; операционное поле и сами манипуляции он видит на мониторе (лапароскоп снабжен оптической системой ).

, При таком вмешательстве окружающие органы и ткани практически не травмируются, не бывает сильного кровотечения, значительно меньше риск образования спаек, рубцов.

Иногда с помощью лапароскопа удается просто «отсосать» плодное яйцо примерно таким же образом, каким делается мини-аборт. Важно, что при таких операциях сохраняется труба, она продолжает функционировать, и через некоторое время женщина, пройдя курс лечения, может снова забеременеть.

Бывают случаи когда у женщины, которая долго лечилась от бесплодия, наконец наступила долгожданная беременность, но… оказалась — внематочной . И если обнаружить это на ранней стадии то с помощью лапароскопа можно провести операцию. И тогда ваши шансы на беременность не уменьшатся!  

 Записала М. МОСИНА

Источник: https://zdravyshka.ru/beremennost/vo-vremya-beremennosti/vnematochnaya-beremennost-prichiny-priznaki-i-simptomy-vnematochnoj-beremennosti.html

Ссылка на основную публикацию