Серкляж шейки матки – техники и показания к проведению

Медведев Михаил Владимирович // 29 Июля 2017

Содержание

Что такое серкляж? 

Цервикальный серкляж — хорошо известная хирургическая процедура, проводимая во время беременности и, иногда, вне беременности. Он включает в себя наложение шва вокруг шейки матки с целью ее механической поддержки и снижения риска позднего выкидыша либо преждевременных родов.

Состояние, при котором польза серкляжа имеет достаточно убедительные доказательтсва — так называемая истмико-цервикальная недосстаточность (ИЦН) при которой происходят либо выкидыши в сроке 18-22 недели без особых схваток, часто повторные, либо ранние преждевременные роды с 22 недель по такому же сценарию. ИЦН составляет менее 1% беременных и 8% всего привычного невынашивания во втором триместре

Группы риска развития ИЦН

  • Травмы шейки матки в анамнезе
  • Гиперандрогения
  • Пороки развития матки
  • Дисплазия соединительной ткани
  • Генитальный инфантилизм
  • Экспульсии ВМС в анамнезе
  • Привычное невынашивание
  • Беременность, наступившая после индукции овуляции гонадотропинами
  • Многоплодная беременность
  • Повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод)

На рисунке ниже показан наложенный серкляж (справа)

Серкляж шейки матки – техники и показания к проведению

  • Серкляж впервые описан в 1902 году
  • Методика Широдкара в 1955
  • Методика Мак Дональда в 1963
  • Трансабдоминальный серкляж предложен Бенсоном и Дарфи в 1965
  • Абдоминальная методика модифицирована Vecchietti в 1975
  • Лапароскопический серкляж в 1998 предложен Scibetta

Какие бывают виды серкляжа:

По срокам выполнения выделяют:

  • Серкляж до беременности
  • Плановый серкляж в 12-14 недель
  • Ургентный серкляж (до 23 недель беременности, в редких случаях позже

Также серкляжи разделяются по доступу через который они выполняются: вагинальный или лапароскопический (который сейчас заменил лапаротомный). На сегодняшний день в мире выполняется в основом три вида серкляжа:

  • Методика Мак Дональда
  • Методика Широдкар
  • Лапароскопический серкляж

На рисунке ниже схематически изображены уровни размещения петли для разных методик серкляжа. Как видно на схеме, наиболее высокий уровень наложения петли при абдоминальном (лапароскопическом) серкляже. По-видимому, надежность серкляже также зависит от этого — чем выше, тем более эффективно.Серкляж шейки матки – техники и показания к проведению

На рисунке ниже показана методика Мак Дональда — наиболее простая, дешевая, но, на мой взгляд, наименее эффективна

Серкляж шейки матки – техники и показания к проведению

Далее продемонстрирована методика Широдкар, которая в сочетании с применением специальной мерсиленовой ленты, делает данную процедуру методом выбора

Серкляж шейки матки – техники и показания к проведению

Показания для серкляжа:

Профилактический серкляж в 12-14 недель показан при:

  • Короткой шейке матки по данным УЗИ с 16 до 24 недель (менее 25 мм). Это показание конкурирует с назначением препаратов прогестерона и пессариями. Многие считают показанием для наложения серкляжа длину шейки матки менее 15 мм
  • Выкидыши во втором триместре либо ранние преждевременные роды без особых схваток, которые начались с большого отркытия шейки матки и подтекания околоплодных вод

Ургентный (героический) серкляж показан при ситуации, когда у беременной обнаружили открытие шейки матки и пролабирующий во влагалище плодный пузырь 

  • Сложнее выполнить
  • Нужно заправить пролабирующий плодный пузырь (мокрый тупфер, катетер Фолея)
  • Пациентка должна находиться в положение Тренделенбурга
  • Лучше ввести в мочевой пузырь 600 мл физ раствора
  • Оптимально использовать индометацин – токолитик и уменьшает продукцию мочи плодом, соответственно, количество о/вод
  • Некоторые рекомендуют также амниоцентез с забором некоторого количества околоплодных вод. Это позволяет легче вправить плодный пузырь и проверить околоплодные водыы на наличие инфекции — хориоамнионита

Лапароскопический доступ хоть и более сложен технически, имеет массу преимуществ:

  • лучше качество визуализации, т.к. все видно в увеличенном виде, можно «подойти» лапароскопом вплотную к интересующей анатомической области
  • лучше контроль гемостаза (меньше кровоточивость) за счет точечного использования коагуляции и гемостатического эффекта пневмоперитонеума (газ, находящийся под давлением в брюшной полости, сдавливает мелкие сосуды, особенно венозные)
  • меньшая инвазивность
  • лучшая косметичность и меньшее количество осложнений
  • Есть основания считать, что он более надежен, чем вагинальный

Серкляж шейки матки – техники и показания к проведению

Показания для лапароскопического серкляжа:

  • Врожденное укорочение шейки матки или ее отсутствие (после реконструкции)
  • Состояние после ампутации либо глубокой конизации шейки матки
  • Состояние после трахелэктомии (операции по поводу рака шейки матки с сохранением матки)
  • Состояние после неудачной попытки наложения серкляжа через влагалище
  • Состояние после наложения вагинального серкляжа, когда он оказался не эффективным
  • Ситуации, когда есть другие показания для лапароскопии и серкляж делается потому, что все равно нужна лапароскопия

Методы обезболивания при серкляже:

  • Общее обезболивание с ИВЛ
  • При вагинальном серкляже допустимо местное обезболивание

Длительность пребывания в больнице:

  • от 1 до 3-5 и боее дней в зависимости от ситуации

Где проводят серкляж:

  • исключительно в стационаре

Какие анализы необходимы (приказ №620 МЗ Украины):

  1. Группа крови, резус
  2. Общий анализ крови + тромбоциты
  3. Общий анализ мочи
  4. Глюкоза крови
  5. Коагулограмма
  6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
  7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg
  8. ЭКГ, терапевт (по показаниям)
  9. Флюорография (вне беременности)
  10. Мазок из влагалища
  11. Цитограмма шейки матки (кроме пациенток с отсутствием шейки матки)

Медведев М.В.

Источник: http://www.medvedev.ua/knowledge-base/articles/2017/cervical_serclage.html

Серкляж шейки матки – о том, как швы сохраняют беременность

Истмико-цервикальная недостаточность – это частая причина поздних выкидышей и преждевременных родов. Она возникает в 9% всех беременностей и в 15-42% при невынашивании. Для коррекции состояния в позднем сроке применяют акушерский пессарий, а в более раннем или на этапе планирования можно использовать цервикальный серкляж.

Особенности процедуры

Серкляж шейки матки – техники и показания к проведению

Серкляж шейки матки при беременности – это способ устранения истмико-цервикальной недостаточности при помощи наложения швов. Первые признаки патологии могут появляться уже в 12 недель гестации. С увеличением срока риск позднего выкидыша или преждевременных родов также будет нарастать. Внутренний зев раскрывается, шейка матки укорачивается, в какой-то момент происходит разрыв плодных оболочек и запускаются роды.

Серкляж выполняют специальными нитями или лентами – их вшивают вокруг цервикса и затягивают. Возникает механическое препятствие раскрытию шейки. Перед родами швы удаляют, но у женщин, планирующих повторные беременности, шовный материал сохраняют. Ребенка в этом случае извлекают путем кесарева сечения.

В последние десятилетия рак шейки матки и тяжелые степени дисплазии диагностируются в молодом возрасте у женщин, которые еще не рожали. Им проводится ампутация влагалищной части цервикса, глубокая конизация, трахелэктомия.

Состояние половых органов после хирургических вмешательств создает высокий риск преждевременных родов из-за истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Наложить швы через влагалище будет невозможно, поэтому таким пациенткам гинекологи предлагают сделать серкляж шейки матки до беременности лапароскопическим путем.

Швы не станут препятствием для зачатия, но не дадут раскрыться внутреннему зеву раньше срока.

Кому и в каком сроке

Метод устранения ИЦН подбирается по неделям беременности. Серкляж можно провести с профилактической целью уже в 12-14 недель, если в анамнезе были поздние выкидыши или преждевременные роды. После обязательного УЗИ в 22 недели, на котором были обнаружены признаки укорочения шейки, серкляж выполняют до 26 недели.

В третьем триместре для пролонгирования гестации описываемый метод не применяют, а используют акушерский пессарий и лекарственную терапию.

Показания для серкляжа шейки матки следующие:

  • укорочение менее 25 мм в сроке 16-26 недели;
  • поздние выкидыши в анамнезе, преждевременные роды;
  • отсутствие цервикса или его небольшая длина после реконструкции.

При постановке на учет и в период наблюдения за беременной формируются группы риска по развитию ИЦН. Таки женщинам необходимо дополнительное внимание, чтобы вовремя заметить патологические изменения и провести необходимую процедуру. В группу риска входят:

  • женщины с травмами шейки в анамнезе;
  • гиперандрогения;
  • врожденные аномалии половых органов;
  • экспульсии ВМС в анамнезе;
  • привычное невынашивание беременности;
  • генитальный инфантилизм;
  • системные заболевания соединительной ткани;
  • беременность двойней;
  • ЭКО;
  • многоводие;
  • рождение крупных детей и предположительно большой вес ребенка в текущей беременности.

Лапароскопический серкляж шейки матки является более надежным способом фиксации. Его используют по показаниям.

К методике прибегают, если попытка наложить швы через влагалище не удалась или в прошлом уже проводилось ушивание вагинальным путем, которое оказалось неэффективным.

Женщинам, у которых в период гестации есть признаки укорочения цервикса, и при этом возникла необходимость для лапароскопической операции по иному поводу, проводят одномоментно две операции, чтобы на оказывать дополнительной нагрузки на организм.

Серкляж шейки матки – техники и показания к проведению

При угрозе преждевременных родов применяется экстренный серкляж. Его проводят при сочетании следующих условий:

  • раскрытии более чем на 20 мм и менее 40 мм, но отсутствии видимых схваток;
  • преждевременном сглаживании шейки на 50%, но длине более 15 м;
  • пролабировании плодного пузыря.

В чем отличия разных типов серкляжа

В гинекологической практике разработано много вариантов серкляжа.  Доступ к шейке может быть:

  • влагалищный – манипуляция проводится в стандартном положении Тренделенбурга на кресле, используется местное обезболивание или спинальная анестезия;
  • абдоминальный серкляж – доступ к шейке осуществляется через переднюю брюшную стенку, изначально для этого делали лапаротомный разрез, но после развития лапароскопии для наложения швов достаточно нескольких проколов в брюшной стенке.

Вагинальный серкляж проводят одним из трех способов, рекомендованных клиническими протоколами Министерства здравоохранения:

  1. Серкляж шейки матки по Макдональду без диссекции тканей.
  2. Двойной П-образный внутрислизистый шов в области внутреннего зева по методу Любимовой в модификации Мамедалиевой.
  3. Высокий цервикальный шов по методу Широдкара.

При проведении серкляжа по Макдональду шов накладывают насколько возможно близко к месту соединения цервикса со сводом влагалища. Рассечение тканей при этом не делают.

П-образный шов накладывают в месте, где слизистая оболочка переднего свода влагалища переходит в экзоцервикс. Для работы применяют синтетические нити.

Прокол производится на 0,5 см в правую сторону от срединной линии через всю толщину шейки, с выходом иглы на ее задней стороне. Затем прокалывают через задний свод влагалища левее от срединной линии, выкол проходит на передней части шейки.

Симметрично накладывается второй стежок. Каждый шов затягивается отдельным узлом.

Метод Широдкара применяется реже из-за высокого риска осложнений и травматичности. Предварительно отслаивается мочевой пузырь и прямая кишка от тканей влагалища. Плюс этой методики в том, что шов можно расположить максимально близко к внутреннему зеву. Нити постепенно стягивают спереди и сзади, чтобы утянуть шейку и разрезы на слизистой оболочке.

По проведенным исследованиям, ни один из методов не имеет видимых преимуществ в эффективности предупреждения преждевременных родов, но способ Широдкара часто сопровождается следующими осложнениями:

  • кровотечение;
  • травма мочевого пузыря;
  • гематомы;
  • инфицирование.

Трансабдоминальный шов накладывают шелковой или монофиламентной нитью.

Распространение получил серкляж шейки матки мерсиленовой лентой, в настоящее время этот материал более предпочтителен, но выбор всегда остается за оперирующим врачом.

Манипуляция проводится в сроке не позднее 25 недель. Также у женщины не должно быть признаков инфекции,  а по результатам скрининга в 1 триместре ребенок здоров и без генетических отклонений.

Серкляж шейки матки – техники и показания к проведению

Для лапароскопического серкляжа на передней брюшной стенке делают несколько разрезов длиной 2,5-3 см, через которые в полость малого таза вводят видеоаппаратуру и манипуляторы.

Операция проходит практически бескровно. Мерсиленовая лента или нити вшиваются максимально близко к внутреннему зеву и обеспечивают надежную фиксацию.

Натяжение шва регулируют таким образом, чтобы через цервикальный канал проходил расширитель Гегара №5.

В каких случаях манипуляция невозможна

Метод коррекции ИЦН подбирают индивидуально. Для серкляжа существуют следующие противопоказания:

  • разрыв плодных оболочек;
  • признаки инфекции у матери;
  • хориоамнионит;
  • влагалищное кровотечение;
  • гипертонус матки или схватки;
  • срок беременности менее 12 недель;
  • врожденные пороки плода, несовместимые с жизнью.

После разрыва плодных оболочек наложение серкляжа невозможно из-за риска развития родовой деятельности или инфицирования плода. В этом случае беременность можно максимально пролонгировать, если применять адекватную антибиотикотерапию, назначить препараты для созревания легких плода. Тактика подбирается индивидуально и зависит от срока гестации, состояния плода и беременной.

При пролабировании плодного пузыря есть угроза его разрыва. Но и в этом состоянии возможно наложение швов. Предварительно в шейку матки вставляется катетер Фолея и раздувается, чтобы немного вправить амнион.

Читайте также:  Депантол при эрозии шейки матки: показания и противопоказания к применению

После этого накладывают шов, а воздух из катетера постепенно выпускают. Некоторые специалисты практикуют амниоцентез под контролем УЗИ, чтобы откачать небольшое количество околоплодных вод и уменьшить давление на оболочки.

Но этот способ увеличивает риск преждевременного разрыва плодного пузыря.

Правила подготовки

Перед проведением операции необходима тщательная подготовка беременной, чтобы снизить риски послеоперационных осложнений. Обязательны следующие методы исследования:

  • клинические анализ крови и мочи;
  • резус-фактор и группа крови;
  • глюкоза;
  • коагулограмма;
  • биохимический анализ, включающий электролиты, печеночные ферменты, белковые фракции;
  • обследование на сифилис, ВИЧ, гепатит С;
  • ЭКГ;
  • мазок из влагалища;
  • цитологическое исследования мазка цервикального канала, если он не удален.

Если имеются отклонения от нормы, необходима их коррекция в короткие сроки. Лейкоциты в мазке говорят о воспалительном процессе во влагалище, поэтому беременной назначается местная противовоспалительная терапия. Во время операции возможно назначение профилактических доз антибиотиков.

Женщинам с резус-отрицательной группой крови, которые беременны от резус-положительного мужчины, необходима профилактика конфликта с плодом. При отсутствии у пациентки антител для сенсибилизации внутримышечно вводится антирезус-иммуноглобулин в дозировке 1500 МЕ.

Возможные осложнения

Вероятность возникновения осложнений после серкляжа и их характер зависит от срока беременности и акушерской ситуации. Индикаторами неблагоприятного исхода являются:

  • признаки инфекции;
  • серкляж после 22 недель;
  • пролабирование плодного пузыря;
  • симптомы прерывания беременности.

Манипуляция может привести к осложнениям различной степени тяжести.

Чаще всего присоединяется инфекция, которая может локализоваться во влагалище, распространиться на амнион (хориоамнионит), в тяжелых случаях перейти в сепсис.

Воспаление плодных оболочек вызывает их преждевременный разрыв. Нет точных связи наложения швов и риска инфекционных осложнений, т. к. у женщин с ИЦН часто встречается хроническое воспаление половых органов.

Серкляж шейки матки – техники и показания к проведению

Нити изготавливаются из инертных материалов, но это не предотвращает развитие дисбиоза влагалища или кольпита. Инородное тело всегда становится фактором, увеличивающим риск инфицирования.

Шейка матки содержит большое количество сосудов, поэтому всегда есть риск кровотечения или формирования гематомы.

Другими осложнениями являются:

  • дистоция шейки матки;
  • разрыв цервикса;
  • шеечно-влагалищные свищи.

Особенности родов

Профилактический серкляж, наложенный через влагалище, удаляют в сроке 36-37 недель. Для процедуры не требуется обезболивание. Раннее удаление шва проводится у женщин с начавшимися схватками. Если родовой процесс запустился, а шов остался, возможно прорезывание нитей в шейку.

Серкляж, которые проводили лапароскопическим путем, не удаляется, а роды ведутся путем кесарева сечения. Во время операции удалить нити или ленту также невозможно из-за их глубокого врастания в ткани.  Поэтому таким женщинам последующие роды также проводят через кесарево.

Экстренно удаляют швы при развитии хориоамнионита, сепсиса, кровотечения или после преждевременного отхождения околоплодных вод.

Беременным со швами на шейке необходимо каждых 2 недели посещать врача и осматриваться на кресле, чтобы вовремя заметить формирование осложнений. Половая жизнь при ИЦН запрещена, т. к. создает риск инфицирования и запуска родовой деятельности. Чтобы предупредить развитие инфекционных осложнений, беременным проводят профилактику вагинита.

Источник: https://ginekolog-i-ya.ru/serklyazh-shejki-matki.html

Циркляж шейки матки при беременности

Редко какая женщина не желает иметь собственного ребенка, ведь самой природой ей предназначено продолжение рода. Однако не всегда все складывается благополучно, и родить здорового и крепкого малыша своевременно может помешать множество причин.

Одной из них является истмико-цервикальная недостаточность, которая может привести к выкидышу или преждевременным родам на сроке от 18 и до 22 недель. Как правило, шейка матки должна раскрываться только во время родов, все остальное время она должна плотно удерживать плод внутри органа. При ИЦН раскрытие шейки матки происходит значительно раньше.

Причинами ИЦН, являются:

  • Врожденный дефект шейки матки.
  • Полученные травмы во время предыдущих родов.
  • Большое количество сделанных абортов.
  • А также развивающиеся патологии при эрозии и дисплазии.

Самым эффективным методом, позволяющим выносить плод и родить его в положенный срок, помогает хирургическая операция по стягиванию шейки матки, то есть цервикальный серкляж (циркляж).

Содержание

  • 1 Определение
  • 2 Показания
  • 3 Реабилитация
  • 4 Противопоказания

Определение

Процедура лапароскопического циркляжа применяется для полноценного вынашивания плода, в целях предупреждения преждевременных родов или выкидыша.

Это достаточно распространенная хирургическая процедура, которая проводится у беременной женщины и представляет собой укрепление шейки матки при помощи специальных швов, что послужит в качестве дополнительного поддерживания ребенка в лоне матери.

В настоящее время применяется несколько способов серкляжа:

  • Методика Мак Дональда.
  • Методики Широдкар.

И наиболее часто применяемый лапароскопический серкляж.

Последний способ, хоть и считается наиболее технически сложным, но имеет массу преимуществ:

  • Так как само оперативное вмешательство происходит при использовании специального прибора, позволяющего, вплотную приблизится к области, необходимой для укрепления.
  • Проводится она точечным методом коагуляции и пневмоперитонеума, и это позволяет уменьшить кровоточивость.
  • Более косметический вариант и дает меньше осложнений.
  • Он считается самым надежным из всех способов.

При обращении к гинекологу, пациентку помещают в лечебное учреждение, где непосредственно перед цикляжем проводят ряд мероприятий, которые снимают повышенный тонус. Применяют антибактериальные препараты в качестве санации влагалища. Кроме этого необходимо будет сдать ряд анализов, при необходимости сделать УЗИ.

Серкляж шейки матки – техники и показания к проведению

Источник: o-krohe.ru

Применяется несколько способов циркляжа, это зашивание наружного зева, однако он таит в себе опасность негативных последствий протекания беременности, возможность возникновения инфекций, не приемлем он, если есть эрозия.

Наиболее эффективным и менее опасным считается механический способ сужения внутреннего зева матки, так как в этом случае в цервикальном канале остается дренажное отверстие.

Оперативное лечение ИЦН проводится с под наркозом, и длится процедура всего несколько минут, поэтому будущая мама не ощущает болей. Эта процедура совершенно безвредна для беременной и будущего ребенка, к тому же сравнительно короткий восстановительный период после перенесенной операции и в разы возрастает шанс выносить плод до нужного срока.

Показания

Проведение данной процедуры назначается многим женщинам, если для этого имеются веские основания, когда при визуальном и ультразвуковом исследовании, доктор ставит диагноз:

  • Шейка матки меньше допустимого размера.
  • Ее размягчение.
  • Раскрытие цервикального канала или внутреннего зева.
  • А также если были выкидыши или преждевременные роды.
  • Врожденная патологии или ее отсутствие и так далее.

Реабилитация

При благоприятном исходе проведенной процедуры беременной разрешается ходить уже через некоторое время. В целях профилактики назначаются уколы и медицинские препараты, а также обработка шейки матки и влагалища средствами, предназначенным для этих целей.

Противопоказания

Как бы не хорош был способ сохранения беременности, у его имеются и противопоказания. Прежде всего, если у пациентки имеются следующие нарушения:

  • заболевания сердца;
  • нарушения почек;
  • инфекции;
  • генетические отклонения;
  • при кровотечениях;
  • при подозрениях на замершую беременность;
  • если есть значительные отклонения в развитии плода;
  • при повышенном тонусе матки, который не поддается медикаментозному лечению.

В остальных случаях цервикальный серкляж, помогает обрести радость материнства многим женщинам, у которых высока вероятность выкидыша или преждевременных родов.

Источник: https://1ivf.info/eko/pregnancy/tsirklyazh-shejki-matki-pri-beremennosti

Хирургическое лечение ИЦН при беременности

Во время беременности шейка матки удерживает малыша внутри тела матери и начинает постепенно раскрываться ближе к сроку родов.

Однако по ряду причин этот процесс может начаться гораздо раньше — уже с 14-15 недель, когда плод вне утробы еще не жизнеспособен.

Несостоятельность мышц матки называют истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН), и именно это заболевание является одной из наиболее распространенных причин самопроизвольных выкидышей во 2-3 триместрах беременности и преждевременных родов.

Лечение ИЦН при беременности включает в себя комплекс мер, благодаря которым вероятность репродуктивных потерь сводится к минимуму. Один из наиболее важных методов терапии — хирургический — стягивание шейки матки специальными швами. Об этой процедуре и пойдет речь в нашей статье.

Что представляет собой операция по наложению швов на шейку матки?

Операция по наложению швов на шейку матки (или цервикальный серкляж) — несложная манипуляция, но делают ее только в специализированных стационарах.

Во время операции врач с помощью иглы и нитей через влагалище зашивает шейку матки одним из нескольких способов (в зависимости от показаний и размеров зева).

В исключительных случаях, если трансвагинальный способ наложения невозможен или такой шов уже разошелся, швы при ИЦН накладывают лапароскопически или через разрез нижней части живота.

Процедура проводится индивидуально, оптимальный срок — на 14-20 неделях беременности (чаще всего — до 17, но не позднее 27), когда плод еще не очень велик, поэтому нет высокого риска развития послеоперационных осложнений. Как правило, перед операцией в условиях стационара осуществляется подготовка матки и половых путей к оперативному вмешательству. Иногда операцию проводят экстренно.

Перед началом операции будущей маме, как правило, внутривенно (местно или эпидурально) вводят обезболивающий препарат, который не вредит здоровью плода, и женщина ненадолго засыпает.

Показания и противопоказания к проведению процедуры

Хирургический метод лечения ИЦН при беременности показан при:

  • прогрессировании заболевания по данным визуального осмотра и ультразвукового исследования (изменение консистенции шейки матки, ее размягчение, укорочение, зияние наружного зева, раскрытие всего цервикального канала или внутреннего зева);
  • наличии в анамнезе преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей во 2-3 триместрах беременности.

Противопоказаниями к проведению цервикального серкляжа служат:

  • тяжелые соматические заболевания, при которых дальнейшее сохранение беременности невозможно (патологии сердечно-сосудистой системы, почек, печени, инфекционные процессы, генетические патологии);
  • подозрение на неразвивающуюся беременность;
  • беременность, осложненная кровотечением;
  • повышенная возбудимость матки, не снимающаяся медикаментозно;
  • пороки развития плода;
  • 3-4 степень чистоты флоры влагалища, наличие патогенной микрофлоры в цервикальном канале.

Как проводится операция?

  1. После поступления в стационар в течение двух-трех дней дней врач проводит подготовительные мероприятия перед операцией: для этого применяется токолитическая терапия для снятия тонуса матки, а также осуществляется санация влагалища с помощью антибактериальных препаратов.

  2. Кроме того, перед операцией вас попросят сдать общие и биохимические анализы крови, общий анализ мочи, мазок на определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам, при необходимости — пройти ультразвуковое исследование.

  3. Само наложение швов на шейку матки осуществляется одним из двух способов:
  • Зашивание наружного зева. Наибольшее распространение получил метод Czendi, который заключается в сшивании передней и задней губы шейки матки между собой шелковыми или кенгутовым нитками. Однако зашивание данным способом может стать неблагоприятным фактором для развития беременности: во время операции в матке создается замкнутое пространство, что может стать причиной обострения скрытой инфекции (при ее наличии). Также он неэффективен при наличии эрозии шейки матки.
  • Механическое сужение внутреннего зева шейки матки. Данный вид манипуляций более благоприятен, поскольку при таких манипуляциях в цервикальном канале остается отверстие для дренажа. Наиболее распространены методы наложения швов на внутренний зев по МакДональду (круговой кисетный шов), круговой шов по методу Любимовой, швы в форме буквы П по методу Любимовой и Мамедалиевой. 

Операция длится не более 10-15 минут, во время ее проведения женщина находится под наркозом и не ощущает боли. После вмешательства в норме возможно появление тянущих болей и скудных кровянистых выделений, которые самостоятельно пройдут через несколько дней.

Особенности послеоперационного периода

Если перед операцией не было выявлено пролабирования плодного пузыря в цервикальный канал, будущей маме врачи разрешают ходить уже через несколько часов.

Для профилактики назначают уколы или свечи папаверина, прием Магне-В6, при повышенной возбудимости матки применяют препараты для снижения тонуса (гинипрал или индометацин).

Возможно назначение электрофореза магния, иглорефлексотерапии.

Кроме того, в первые несколько дней производится обработка шейки и влагалища раствором фурациллина, перекиси водорода, хлоргексидина. При обширной эрозии и изменениях формулы крови показана антибактериальная терапия с помощью разрешенных препаратов.

Через 5-7 дней беременную выписывают из стационара. Далее осмотр женщины происходит не реже 1 раза в 2 недели. Швы снимают в 37 недель: это процесс быстрый и безболезненный.

При пролабировавшем плодном пузыре постельный режим длится не менее 10 дней. Дополнительно приподнимают ножной конец кровати для уменьшения давления плодного пузыря на нижний сегмент матки.

Читайте также:  Барсучий жир при беременности: показания, противопоказания

Поскольку при выпячивании плодного пузыря в цервикальный канал велик риск инфицирования его нижней области, в обязательном порядке проводится антибактериальная терапия.

Одновременно назначаются препараты для профилактики вирусной инфекции (иммуноглобулин, виферон), производят санацию влагалища, назначают токолитическую терапию.

Будущие мамы, имеющие такую патологию, как правило, находятся в стационаре не менее 1 месяца в зависимости от дальнейшего течения беременности. Снятие швов с шейки матки также проводится в 37 недель. После операции всем женщинам не рекомендуется:

  • вести половую жизнь;
  • поднимать тяжести;
  • долго сидеть;
  • много работать.

Возможные осложнения

Серкляж шейки матки – техники и показания к проведению

Наиболее частыми осложнениями хирургического лечения ИЦН являются:

  • прорезывание швов (при повышении тонуса матки, неправильном выполнении операции или при выраженном воспалении шейки матки);
  • присоединение бактериальной инфекции;
  • разрывы и свищи шейки матки;
  • травма плодного пузыря (происходит во время операции);
  • эндотоксический шок;
  • сепсис;
  • затруднения в родах.

Однако в большинстве случаев при соблюдении всех правил операции и послеоперационного периода беременность завершается рождением здорового малыша в нужный срок.

Но главное, помните, что если вам наложили швы, это полностью не исключает ИЦН при беременности и не снимает угрозы преждевременных родов. Поэтому необходимо быть предельно внимательной к своим ощущениям, а при появлении необычных симптомов (болей внизу живота, в промежности, выделений, повышения температуры) нужно сразу же обратиться к своему врачу для исключения развития осложнений. 

Источник: https://www.babyplan.ru/biblioteka/beremennost/hirurgicheskoe-lechenie-itsn-pri-beremennosti/

Серкляж шейки матки при беременности: показания, порядок проведения процедуры

Многие женщины сталкиваются с угрозой самопроизвольного прерывания беременности (выкидыша). В большинстве случаев причиной этому служит патологическое состояние шейки и перешейка матки, которое не лечится аптечными препаратами. Единственное верное решение проблемы – оперативное вмешательство.

Что такое серкляж, для чего он назначается беременным?

Зачастую это происходит из-за перенесенных ранее гинекологических операций, разрывов или травм родового канала. Также причинами истмико-цервикальной недостаточности нередко являются врожденные аномалии, связанные с неправильным строением органов репродуктивной системы.

Цервикальный серкляж назначается только после предварительной диагностики. Обычно процедура проводится в конце 1 или в начале 2 триместра.

Подготовка к процедуре

До проведения серкляжа женщине требуется пройти обследование. Как правило, это УЗИ, при помощи которого оценивается состояние матки и плодного пузыря.

Также врач может предложить пройти специальные тесты на аллергию. Это требуется для того, чтобы исключить возможность возникновения негативной реакции организма на используемые при общей анестезии средства.

До начала операции женщину кладут в стационар, где проводятся:

  • токолитическая терапия, препятствующая сокращению матки;
  • санация влагалища во избежание занесения инфекции.

Как проводится серкляж?

Вся суть серкляжа заключается в наложении швов на шейку матки одним из следующих способов:

  • Метод Макдональда. Операция проводится без вскрытия слизистой оболочки путем накладывания кисетного шва.
  • Метод Широдкара. Это наложение циркулярного (кругового) шва на шейку матки с предварительным вскрытием слизистой оболочки влагалища.
  • Метод Сценди. Во время операции наружный зев шейки матки полностью сшивается кетгутом или шелковыми нитями. До этого предварительно иссекается тонкая полоса слизистой оболочки.

В зависимости от метода, выбранного врачом, продолжительность серкляжа может составлять от 10 до 20 минут. После операции женщина может находиться в стационаре от 2-3 суток до 1-2 недель.

Удаление шва

По желанию от него можно избавиться, но в большинстве случаев врачи не рекомендуют этого делать. Во-первых, шов предотвращает возникновение кровотечения при родах. Во-вторых, его удаление чревато повреждением матки или плодного пузыря.

Если же шов доставляет неудобства пациентке, то процедура по его удалению назначается спустя 2-3 недели после серкляжа. Примерно столько времени требуется для заживления ран.

Противопоказания и возможные риски

Операция категорически противопоказана в тех случаях, когда у пациентки присутствуют:

  • частые и обильные кровотечения;
  • пороки сердца;
  • хронические заболевания органов мочевыделительной системы;
  • патологии печени;
  • воспалительные процессы в организме;
  • повышенный тонус матки, не поддающийся лечению;
  • генетические аномалии;
  • различные осложнения, связанные с нарушениями развития плода.

Кроме того, перед тем как соглашаться на операцию, женщина должна учитывать и то, что неправильное ее проведение может негативным образом отразиться на здоровье. Возможно возникновение таких осложнений, как:

  • расхождение швов, что чревато кровотечениями и нарушением функционирования половых органов;
  • занесение инфекций, являющихся частой причиной развития сепсиса;
  • повреждение плодного пузыря, что нередко приводит к внутриутробной гибели плода.

Также следует помнить о том, что даже успешно проведенная операция не застраховывает от повторного возникновения истмико-цервикальной недостаточности в будущем.

Именно поэтому требуется внимательно следить за состоянием здоровья при планировании очередной беременности и вовремя обращаться за медицинской помощью в случае появления неприятных симптомов в области промежности или брюшной полости.

Источник: https://VseProRebenka.ru/beremennost/zdorove-mamy/serklyazh-shejki-matki.html

Циркляж матки — priorclinic.ru

Циркляж матки выполняется пациенткам, планирующим беременность, с неэффективной хирургической коррекций истмико-цервикальной недостаточности в анамнезе, а также после оперативного лечения по поводу предраковых и раковых заболеваний в связи отсутствием или значительным укорочение шейки матки.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) считается наиболее частой причиной прерывания беременности во II триместре, и её частота у пациенток с привычным выкидышем достигает 13–20%.

Невынашивание беременности является одной из актуальных проблем современного акушерства.

Это патологическое состояние характеризующееся несостоятельностью шейки и/или перешейка матки, приводящее к самопроизвольному прерыванию беременности во 2 и 3 триместрах гестации.

Недостаточность шейки матки Функциональная форма
Органическая форма
  • Функциональная форма недостаточности шейки матки
  • Функциональная ИЦН развивается при гиперандрогении, дисплазии соединительной ткани, повышенном содержании релаксина в крови (отмечают при многоплодной беременности, индукции овуляции гонадотропинами), а также при повышенной нагрузке на шейку матки (многоводие, многоплодие, крупный плод)
  • УЗИ-критерии прогрессирования ИЦН во время беременности: укорочение сомкнутой части цервикального канала, формирование воронкообразного внутреннего зева, пролабирование околоплодного пузыря, развитие амнионита, излитие околоплодных вод, приводящее к позднему самопроизвольному выкидышу или преждевременным родам.

История хирургической коррекции ИЦН насчитывает десятилетия. В настоящее время накоплен огромный опыт применения различных способов хирургической и нехирургической коррекции, оценены эффективности методик. Впервые вагинальный циркляж был предложен в 1950 г. А.F. Lash.

Наиболее часто выполняемыми пособиями в настоящее время являются методики Shirodkar, предложенная в 1955 году, а также модифицированный и упрощенный ее вариант, предложенный Mcdonald в 1957 году. Обе процедуры выполняются вагинальным доступом для коррекции ИЦН во время беременности.

 

  1. Эффективность швов достигает 70%, однако возникает вопрос: что делать в остальных случаях?
  2. Органическая форма недостаточности шейки матки.
  3. Данная форма ИЦН развивается как следствие предыдущих травм шейки матки:
  • Повреждение шейки матки при родах [разрывы, не восстановленные хирургическим путём, оперативные роды через естественные родовые пути (наложение акушерских щипцов, роды крупным плодом, плодом в тазовом предлежании, плодоразрушающие операции)
  • Инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки, радикальная трахелэктомия)

Результаты многочисленных мировых статистических исследований свидетельствуют о неуклонном увеличении частоты выявления диспластических процессов и рака шейки матки  у молодых женщин, особенно заметно повышение заболеваемости в возрасте до 29 лет, многие из которых не смогли реализовать генеративную функцию.

Адекватным лечением дисплазий, преинвазивной и микроинвазивной карциномы шейки матки у женщин репродуктивного возраста является конизация и/или ампутация шейки матки. Вынашивание беременности у подобных пациенток весьма затруднено ввиду высокой частоты несостоятельности культи шейки матки и развития органической ИЦН.

Максимальное число осложнений наблюдается после ножевой ампутации шейки матки по поводу CIN II/III и минимальное – после радиокоагуляции по поводу CIN I.

 Основными осложнениями гестации в подобных случаях являются угроза прерывания беременности в разные сроки, достигающая 62%, ранние репродуктивные потери и преждевременные роды в 64% случаев. 

Радикальная трахелэктомия — уникальная операция, позволяющая сохранить репродуктивную функцию у больных инвазивным раком шейки матки Ia2- Ib1 стадий заболевания. Впервые радикальную влагалищную трахелэктомию с лапароскопической подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией выполнил французский хирург D. Dargent в декабре 1986 г.

, суммарно частота рецидивов не превышает 5 %, что свидетельствует о высокой онкологической эффективности метода, не уступающей классической радикальной гистерэктомии. Однако вынашивание беременности у данных пациенток весьма затруднено в виду высокой частоты функциональной недостаточности маточно-влагалищного анастамоза.

При этом частота частота преждевременных родов и перинатальных потерь в 3 триместре достигает 75%. 

Таким образом, беременность после различных операций на шейке матки – беременность высокого риска.

Учитывая полное отсутствие шейки матки, либо ее влагалищной порции, проведение классических хирургических пособий при формировании истмико-цервикальной недостаточности во время беременности невозможно, что и стало причиной поиска новых технологий прегравидарной подготовки пациенток.

Циркляж матки

Все выше описанное послужило поводом к поиску новых технологий, направленных на снижение риска невынашивания беременности среди пациенток с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом.

Необходимым условием для прогрессирования беременности у подобных больных является наложение циркулярного синтетического протеза, снижающего нагрузку на дистальные отделы культи шейки матки или маточного влагалищного соустья.

В 1965 году Benson предложил методику выполнения циркляжа абдоминальным доступом. Также разработана методика трасвагинального цервико-истмического циркляжа матки. При этом синтетический протез располагается на уровне кардинальных и крестцово-маточных связок. 

Проведено сравнение эффективности выполненного  трасвагинального цервико-истмического и трансабдоминального циркляжа матки у пациенток, столкнувшихся ранее с неэффективностью классических швов на шейку матки во время беременности, осложнившихся перинатальными потерями. Автор показывает, что частота прерывания беременности в абдоминальной группе составляет 6% против 12,5% в вагинальной группе, что свидетельствует о более высокой эффективности вышерасположенного протеза. 

Показания к Циркляжу матки
  • Потери беременности в анамнезе в связи с развитием ИЦН при условии неэффективной коррекции швами или пессарием
  • Всем пациенткам, перенесшим радикальную трахелэктомию
  • Пациенткам, перенесшим ампутацию или конизацию шейки матки, с сохраненной длиной цервикального канала менее 25мм.

 Наложение «классических» швов на шейку матки во время беременности у пациенток, перенесших оперативные вмешательства, весьма затруднено, а во многих случаях невозможно ввиду отсутствие влагалищной порции.

Таким образом на основании крупных когортных международных исследований, а также в результате проведения собственной научно-исследовательской работы, врачами сформулированы показания к проведению циркляжа матки. 

По данным научно-исследовательской работы, проводимой врачами PriorClinic к.м.н. Федоровым А.А. и к.м.н. Вроцкой В.

С с 2011года, выполнение циркляжа матки пациентам на этапе планирования беременности обеспечивает высокие показатели выживаемости новорождённых, достигающее 100% среди пациенток после ампутации/конизации шейки матки, а также с привычным невынашиванием беременности в анамнезе.

На основании нашего опыта, а также данных зарубежных авторов, рекомендуется проведение циркляжа матки на этапе планирования беременности для минимизации рисков осложнений.

Хирурги PriorClinic выполняют циркляж матки лапароскопическим доступом по запатентованной технологии, включающей в себя следующие этапы (Клик ВИДЕО):

  • мобилизация мочевого пузыря, области перешейка матки или маточно-влагалищного анастамоза
  • вокруг выделенной области на уровне внутреннего зева или проксимально по отношению к маточно-влагалищному анастомозу укладывали синтетический протез, располагая его медиальнее от восходящих ветвей маточных артерий и мочеточников с обеих сторон. 
  • фиксация синтетического протеза позади матки на уровне крестцово-маточных связок.
  • В качестве синтетического протезе используется мерсиленовая лента Ethicon SurgicalTM
  • Оптимальный период проведения операции, сроки пребывания в стационаре и ограничения и рекомендации в послеоперационном периоде.
  •  Оптимальный период для проведения операции — первая фаза менструального цикла, то есть сразу после окончания менструации. 

Операция проводится под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз). Нахождение пациентки в стационаре варьируется от 1 до 3 суток.

Срок ограничения наступления беременности после циркляжа матки  составляет 2 месяца.

Скачать видео

Источник: https://priorclinic.ru/direction/laparoskopiya-i-operativnaya-ginekologiya/tsirklyazh-matki/

ИЦН: диагностика, тактика ведения беременности, методы коррекции

ИЦН: диагностика, тактика ведения беременности, методы коррекции

ИЦН – это безболезненная дилатация шейки матки при отсутствии маточных сокращений, приводящая к самопроизвольному прерыванию беременности.

  • Чаще всего диагноз выставляется ретроспективно, поскольку быстрое и малоболезненное раскрытие шейки матки во 2 или 3 триместре заканчивается выкидышем или ранними преждевременными родами.
  • Объективные критерии на ранних этапах отсутствуют.
  • Чаще имеет место совокупность причинных факторов, приводящих к ИЦН.
  • Механизм прерывания беременности при ИЦН
  • Как правило, вследствие увеличения механической нагрузки на область несостоятельного внутреннего зева происходит пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал с последующим инфицированием его оболочек ввиду контакта с флорой влагалища, разрывом плодных оболочек и излитием околоплодных вод.
  • Классификация ИЦН
  • По этиологии
  • Функциональная (гипофункция яичников, гиперандрогения).
  • Органическая (травматическая) – аборты, прерывания беременности, травматичные роды, после кесарева сечения при полном раскрытии шейки матки, оперативные вмешательства на шейке матки.
  • Врожденная (аномальное строение матки, гипоплазия).
Читайте также:  Болят яичники при беременности: причины, лечение

По форме шейки матки (сонографическая классификация)

  • T-образный внутренний зев
  • Y-образный внутренний зев
  • V-образный внутренний зев

наиболее неблагоприятные формы

  • U-образный внутренний зев

Группы риска развития ИЦН

  • Травмы шейки матки в анамнезе.
  • Гиперандрогения.
  • Пороки развития матки.
  • Дисплазия соединительной ткани (ДСТ).
  • Генитальный инфантилизм.
  • Беременность, наступившая после индукции овуляции гонадотропинами.
  • Многоплодная беременность.
  • Повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности (многоводие, крупный плод).

Диагностика ИЦН

Данные влагалищного исследования

  • Длина шейки матки.
  • Состояние цервикального канала.
  • Расположение шейки матки по отношению к оси матки.
  • Консистенция шейки матки, что можно определить только при влагалищном исследовании.
  • Расположение предлежащей части.

Данные УЗИ (трансвагинальная эхография – «золотой стандарт»)

  • Длина шейки матки. Оценивается длина сомкнутой части – укорочение ее до 25 мм требует более детального наблюдения и расширения показаний для коррекции. Укорочение шейки менее 20 мм является абсолютным показанием для коррекции шейки.
  • Состояние цервикального канала.
  • Состояние внутреннего зева и цервикального канала.
  • У пациенток с открытием внутреннего зева оценивается его форма.

Ультрасонографические критерии изменений шейки матки при осложненной ИЦН беременности (трансвагинальная методика)

  • Длина шейки матки, равная 3 см, является критической у перво- и повторнобеременных при сроке беременности менее 20 недель и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска. Длина шейки матки 2 см и менее является абсолютным критерием ИЦН и требует интенсивного лечения. У многорожавших женщин на ИЦН указывает укорочение шейки матки в 17-20 недель до 2,9 см.
  • Ширина цервикального канала 1 см и более при сроках беременности до 21 недели свидетельствует о цервикальной недостаточности.
  • Отношение длины к диаметру шейки матки на уровневнутреннего зева менее 1,6 является критерием ИЦН.
  • Пролабирование плодного пузыря с деформацией внутреннего зева характерно для ИЦН. Наиболее неблагоприятной считается Vи U-образная форма.
  • Изменение эхоструктуры шейки матки (мелкие жидкостные включения и яркие штриховые эхосигналы) свидетельствуют о гемодинамических изменениях в сосудах шейки матки и могут являться начальными признаками недостаточности шейки матки.

При оценке информативности длины шейки матки необходимо учитывать способ ее измерения. Результаты трансабдоминального УЗИ достоверно отличаются от результатов трансвагинального и превышают их в среднем на 0,5 см.

  1. Оценка ИЦН
  2. Оценка ИЦН осуществляется по шкале Штембера и при сумме баллов 6-7 и более показана коррекция шейки матки.
  3. Методы коррекции ИЦН
  4. Консервативный метод (наложение акушерского пессария)
  5. Принципы и механизм действия пессария
  • Замыкание шейки матки стенками центрального отверстия пессария.
  • Формирование укороченной и частично открытой шейки матки.
  • Уменьшение нагрузки на несостоятельную шейку вследствие перераспределения давления на тазовое дно.
  • Физиологическая сакрализация шейки матки благодаря фиксации в смещенном кзади центральном отверстии пессария.
  • Частичная передача внутриматочного давления на переднюю стенку матки вследствие вентрально-косого положения пессария и сакрализации шейки.
  • Сохранение слизистой пробки и снижение половой активности позволяют уменьшить вероятность инфицирования.
  • Защита нижнего полюса плодного яйца благодаря совокупности действующих компонентов.
  • Улучшение психоэмоционального состояния пациентки.

Показания к применению акушерского пессария

  • Истмико-цервикальная недостаточность, в том числе и для профилактики несостоятельности шва при хирургической коррекции ИЦН.
  • Беременные, потенциально угрожаемые по невынашиванию.
  • Женщины с поздними выкидышами и преждевременными родами в анамнезе, страдающие привычным невынашиванием.
  • Наступление беременности после продолжительного бесплодия.
  • Возрастные и юные беременные.
  • Женщины с нарушениями функции яичников, страдающие генитальным инфантилизмом.
  • Женщины с угрозой невынашивания текущей беременности в сочетании с прогрессирующими изменениями шейки матки.
  • Пациентки с рубцовой деформацией шейки матки.
  • Женщины с многоплодной беременностью.
  • Женщины с угрозой прерывания настоящей беременности и измененными психоадаптационными реакциями в отношении завершения беременности.

Как основной метод лечения цервикальной недостаточности акушерский разгружающий пессарий не следует использовать при выраженных степенях ИЦН (пролабировании плодного пузыря).

Преимущества метода

  • Простота и безопасность, возможность применения в амбулаторных условиях, в том числе и для профилактики несостоятельности шва.
  • Возможность применения в сроках более 24-25 недель.
  • Не требуется анестезиологического пособия.
  • Экономическая эффективность.

Недостатки метода

  • Невозможность применения метода при выраженной ИЦН

Виды акушерских пессариев

https://www.youtube.com/watch?v=aqB0WwnM68o

При выборе размера разгружающего пессария отечественного производства учитывается размер верхней трети влагалища, диаметр шейки матки и наличие родов в анамнезе. Как правило, у первородящих используется пессарий 1 типа, а у повторнородящих – пессарий 2-го типа.

При выборе размера гибкого силиконового пессария с перфорациями тип ASQ (Арабин) учитывается ширина шейки матки (ей соответствует внутренний диаметр пессария), диаметр свода влагалища (наружный диаметр пессария) и анатомические особенности (высота пессария).

Существуют 17 типов пассариев Арабин. Это мягкие, гибкие кольца, которые легко вводятся, не доставляют болевых ощущений пациентке и очень редко смещаются.

В некоторых случаях после его снятия наблюдается небольшой отек, который проходит в течение нескольких дней и никак не отражается на процессе родов.

Оперативный метод

  • Трансабдоминальный серкляж (коррекция ИЦН абдоминальным доступом)
  • Трансвагинальный серкляж

Трансвагинальный серкляж выполняется в условиях стационара в асептических условиях с использованием спинальной анестезии. Накладывается циркулярный шов на шейку матки в модификации метода McDonald с использованием мерсиленовой ленты. Преимущество этого шовного материала в том, что это плоская широкая лента, которая хорошо располагается в тканях и не прорезывается.

Противопоказания к хирургической и консервативной коррекции ИЦН

  • Пороки развития плода, при которых пролонгирование беременности нецелесообразно.
  • Подозрение на подтекание околоплодных вод. Обязательное использование современных тест-систем на подтекание вод при наличии подозрения, поскольку у пациенток с ИЦН часто наблюдаются слизистые выделения и их необходимо дифференцировать.
  • Хориамнионит. Наложение швов может быть небезопасным для жизни пациентки.
  • Регулярная родовая деятельностьвыраженный тонус матки. Наложение швов может привести к прерыванию беременности, поэтому обязательна токолитическая терапия на этапе подготовки к хирургической коррекции.
  • Кровянистые выделения из половых путей в связи с отслойкой плаценты.
  • Подозрение на несостоятельность рубца на матке.
  • Состояния, при которых пролонгирование беременности нецелесообразно (тяжелая экстрагенитальная патология).

Факторы, отрицательно влияющие на эффективность хирургической коррекции

  • Поздние самопроизвольные выкидыши в анамнезе.
  • ИЦН в анамнезе.
  • Преждевременные роды в анамнезе.
  • Длительная угроза прерывания беременности.
  • Инфекция. При обнаружении патогенной флоры рекомендуется проведение санации до и после коррекции.
  • Длина шейки матки по УЗИ перед наложением швов менее 20 мм.
  • Воронкообразное расширение внутреннего зева по УЗИ более 9 мм.

Недостатки хирургической коррекции

  • Инвазивность метода.
  • Необходимость анестезиологического пособия и осложнения, связанные с ним.
  • Осложнения, связанные с методом (повреждение плодного пузыря, индукция родовой деятельности).
  • Опасность наложения швов в сроки более 24-25 недель из-за высокого риска осложнений.
  • Риск прорезывания швов при начале родовой деятельности.

Тактика ведения беременности при ИЦН

  • Клиника ИЦН, УЗИ-маркеры, данные анамнеза → бальная оценка ИЦН.
  • На сроке 23-34 недели устанавливается акушерский пессарий.
  • На сроке до 23 недель определяется тип ИЦН (органический или функциональный).
  • При органической ИЦН показана хирургическая коррекция, либо хирургическая коррекция совместно с наложением пессария (при выраженной степени ИЦН или многоплодной беременности).
  • При функциональной ИЦН накладывается акушерский пессарий.
  • После коррекции ИЦН проводится:
  • Бактериоскопическое исследование мазков (каждые 2-3 недели);
  • УЗИ-контроль состояния шейки матки (каждые 2-3 недели);
  • Токолитическая терапия (по показаниям).
  • Досрочное снятие швов и удаление пессария проводится по показаниям при наличии родовой деятельности.
  • Плановое снятие швов и удаление пессария проводится на сроке 37 недель.
  • Ведение пациенток после постановки пессария
  • Введение пессария.
  • УЗИ-контроль состояния шейки матки и бактериоскопическое исследование мазков.
  • При отсутствии патологии, пессарий удаляется в сроках 37 недель с последующей санацией половых путей.
  • При наличии изменений по данным УЗИ
  • До 20 недель – госпитализация для наложения швов и пессария.
  • 21-23 недели – госпитализация с наложением швов и проведением токолитической терапии по показаниям.
  • Более 23 недель – госпитализация с проведением дополнительных методов лечения.
  • При наличии изменений микрофлоры проводится санация на фоне пессария в течение 10-14 суток.
  • При положительном эффекте лечения, пессарий удаляется на сроке 37 недель.
  • При отрицательном эффекте после 36 недель пессарий удаляется и проводится санация половых путей. На сроке до 36 недель – пессарий удаляется, проводится санация половых путей с последующим введением пессария.

Коррекция ИЦН абдоминальным доступом

Впервые была проведена в 1965 году лапаротомическим доступом. На сегодняшний день серкляж проводится лапароскопически – швы накладываются на уровне перешейка, что улучшает запирательную функцию.

Этапы

  • Вскрывается пузырно-маточная складка
  • Мочевой пузырь смещается книзу
  • Визуализируются бифуркации добавочных ветвей маточных артерий.
  • Медиальнее маточной артерии с каждой стороны создается «окно» путем диссекции широкой связки матки.
  • Производится вкол через одно «окно», прошивается задняя порция шейки матки на уровне крестцово-маточных связок.
  • Производится вкол через второе «окно».
  • Концы нити завязываются кпереди от матки на двойные узлы.
  • Перитонизация не проводится.

Показания

  • Отсутствие или резкое укорочение шейки матки с потерей беременности в анамнезе.
  • Неудачные попытки наложения швов вагинальным доступом в анамнезе.

Преимущества

Коррекция может быть проведена той категории пациенток, которым невозможно осуществить коррекцию вагинальным доступом. Швы накладываются в области перешейка, что является более надежным.

  1. Недостатки
  2. Пациентка переносит две трансабдоминальные операции – коррекцию и кесарево сечение, поскольку это единственный метод родоразрешения при лапароскопической коррекции ИЦН.
  3. Противопоказания
  • Пролабирование или разрыв плодного пузыря
  • Внутриматочная инфекция
  • Влагалищное кровотечение
  • Антенатальная гибель плода
  • Родовая деятельность
  • Общие противопоказания к лапароскопическому вмешательству.

60-80% процедур лапароскопической коррекции ИЦН проводится во время беременности, остальные превентивно – до наступления беременности. Это позволяет избежать оперативного вмешательства во время беременности и уменьшить кровопотерю. Превентивное наложение швов не мешает самопроизвольному наступлению беременности.

Швы могут удаляться во время кесарева сечения или оставляться для последующих беременностей. Во время беременности, швы могут быть удалены лапароскопически при необходимости.

Вопросы по лекции

Пессарий – это инородное тело, которое является прекрасным субстратом для развития патогенной сапрофитной флоры. Как быть в этой ситуации?

Следуя рекомендациям, данным в сегодняшнем вебинаре, показания для антибактериальной терапии можно расширять при обнаружении патогенной флоры.

Как измерить свод влагалища для подбора акушерского пессария?

Производители импортных пессариев предлагают специальные кольца для измерения свода влагалища. Также можно использовать данные пальпаторного исследования.

Как пессарий может сомкнуть внутренний зев? Сакрализация сомнительна, центральное отверстие не смещено кзади.

Это непосредственно касается отечественного пессария. Отверстие располагается вентро-сакрально и на самом деле фиксирует шейку кзади. Он не смыкает внутренний зев, но важно, что позволяет сохранить длину и улучшить психо-эмоциональное состояние пациентки.

Рекомендуется проводить УЗ-контроль вагинально. А как быть с пессарием?

Что касается мягкого пессария, то никаких проблем при исследовании не возникает. При жестком пессарии начинать можно с трансабдоминального исследования. При необходимости мы проводим и вагинальное.

Во время ЭКО часто проводится трансфер нескольких эмбрионов, может быть сразу проводить превентивный серкляж?

Если бы говорим о коррекции шейки во время беременности, то при наступлении многоплодной беременности, расширяются показания для того или иного вида коррекции. Если речь идет о пациентках с дефектами шейки матки, то рекомендуется трансабдоминальный серкляж до трансфера.

Источник: https://openmedcom.ru/lections/163

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector