Операция вертгейма при раке шейки матки: особенности

Операция Вертгейма показана при раке шейки матки. Данная онкопатология характерна поражением слизистой выстилки шейки матки в области перехода шеечного эпителия во влагалищный.  Она предполагает удаление не только злокачественного образования, но и здоровых тканей: матки, маточных труб, яичников, верхней трети влагалища, связок и лимфоузлов.

Подготовка и показания к операции

Хирургическое вмешательство может использоваться в качестве самостоятельной терапии или быть частью комбинированного лечения. Если пациентке диагностирован плоскоклеточный высокодифференцированный рак на стадии T1bN0M0, то проведение операции Вертгейма позволяет устранить патологию без дополнительного назначения химио- или лучевой терапии.

Радикальная гистерэктомия показана пациенткам в следующих случаях:

• Развитие злокачественной опухоли в матке;
• Миома, размеры которой превышают 12 недель беременности;
• Возникновение симптомной миомы матки;
• Быстрое увеличение новообразования в размерах;
• Рак шейки матки;
• Некротические изменения узла миомы матки;
• Развитие маточного кровотечения на фоне анемии;
• Наличие аденомиоза 3-4 степени в анамнезе;
• Развитие подслизистой миомы;
• Изменение пола;
• Возникновение хронического болевого синдрома в области малого таза;
• Выпадение влагалища и матки;
• Неэффективность консервативной терапии или лечебных выскабливаний при патологиях эндометрия.

Перед операцией важно пройти комплексную диагностику. Это позволит снизить риск развития осложнений во время хирургического лечения и в послеоперационный период. Обследование включает в себя следующие манипуляции:

• Клиническое исследование крови и мочи;
• Коагулограмма – определение свертываемости крови;
• Биохимическое исследование крови. Необходимо определить такие показатели: общий белок, АЛТ, АСТ, холестерин, креатинин, глюкоза;
• ЭКГ;
• Мазки из влагалища, шейки матки и уретры, чтобы определить микрофлору и наличие воспаления;
• Определение инфекций, передающихся половым путем (уреаплазмоз, хламидиоз, герпес-вирус, ВПЧ), посредством ПЦР;
• Цитологическое исследование шейки матки;
• Определение группы крови и резус-фактора, чтобы перед оперативным вмешательством подготовить не менее 1 литра крови нужной группы;
• Кольпоскопия при наличии патологий шейки матки;
• Диагностическое выскабливание с последующей гистологией эндометрия;
• Рентгенография легких или флюорография;
• УЗИ органов малого таза;
• Исследование крови на ВИЧ и сифилис.

Если у пациентки выявлена миома матки большого размера или выраженный эндометриоз, то показана гормональная терапия на протяжении 3-6 месяцев перед операцией. Она направлена на стабилизацию роста узлов и прогрессирования патологии.

Важно! Перед хирургическим вмешательством необходимо пройти осмотр у терапевта, стоматолога, провести санацию кариозных зубов при необходимости.

За 1 день до проведения операции следует перейти на стол №1, который предполагает употребление жидкой и протертой пищи. Вечером и утром необходимо провести очистительную клизму. В день хирургического вмешательства запрещено пить и есть.

Ход операции

Операцию проводят под общим наркозом, после премедикации женщину доставляют в операционную. Пациентка должна лежать горизонтально в положении Тренделенбурга. Чтобы разрезать переднюю брюшную стенку, используют срединную лапаротомию с обходом пупка справа или разрез по Черни.

Особенность операции Вертгейма заключается в проведении необходимых манипуляций в ограниченном пространстве. Поэтому хирургу нужно создать адекватный доступ к операционному полю.

После вскрытия брюшины проводят ревизию внутренних органов. Она заключается в визуальном и пальпаторном обследовании печени, сальника, желудка, желчного пузыря, лимфоузлов. При необходимости берут образцы тканей и жидкостей для проведения гистологического исследования.

Далее операция предполагает проведение ревизии органов малого таза, уточняют анатомию репродуктивных органов, особенности связочного аппарата, размеры патологического образования, локализацию метастазов, состояние лимфоузлов, крупных сосудов. На данной стадии уточняют показания к оперативному вмешательству, а в некоторых ситуациях делают вывод о неоперабельности.

Следующим этапом операции является удаление подвздошных и запирательных лимфоузлов, клетчатки. Далее хирург перевязывает маточные сосуды, иссекает парацервикальную и парауретральную клетчатку с содержащимися в ней лимфоузлами. По завершении данных манипуляций врач приступает к отсепаровке прямой кишки от задней стенки влагалища.

Завершающим этапом операции является лигирование и пересечение крестцово-маточных связок. Важно провести отсечение у самой тазовой стенки ниже подвздошной вены. Далее зажим накладывают на границе верхней и средней третей влагалища, ткани иссекаются. Хирург проводит типичную обработку и ушивание культи органа. В завершении выполняются перитонизация и ушивание передней брюшной стенки.

Возможные осложнения после операции

Удаление матки и придатков – сложное хирургическое вмешательство, поэтому нередко возникают осложнения после операции Вертгейма. В раннем послеоперационном периоде нередко развивается кровотечение. Его источником является крестцовое венозное сплетение.

В таких случаях показана экстренная релапаротомия. Если во время операции хирург выявил дефект сосудов, то врач должен предпринять попытку его устранить. Если манипуляции оказались безуспешными, то кровотечение останавливают при помощи танталовой скрепки.

Важно! Наиболее опасным послеоперационным осложнением является сепсис. Состояние требует незамедлительной медицинской помощи.

В рамках операции Вертгейма хирург удаляет лимфоузлы, что нередко приводит к возникновению забрюшинного серозоцеле. Данное осложнение невозможно предотвратить.

При развитии патологии необходимо незамедлительно начать аспирационное дренирование под визуальным эхографическим контролем. Это позволяет устранить серозное отделяемое.

Чтобы предотвратить развитие рецидивов рекомендуют ввести в перитонеальную кисту этанол, Повидон-иодин.

Если во время операции был поврежден мочевой пузырь, то возможно развитие мочеполовых свищей. Для устранения патологии достаточно наложить лигатурные швы, для оттока мочи в мочевой пузырь вводят катетер Фолея. Если повреждение вовремя не было диагностировано, то образовавшиеся свищи требуют проведения реконструктивной операции.

В отдельную группу выделяют патологии мочевыделительной системы (гидронефроз, атония или дисфункция мочевого пузыря, пиелонефрит). Данные состояния требуют незамедлительного лечения. В случае гидронефроза показана антибиотикотерапия, установка мочеточникового стента, нефроэктомия.

После операции может возникнуть парез кишечника, который приводит к снижению перистальтике, задержке отхождения газов, вздутию живота. Для предотвращения осложнения рекомендуется мягкая стимуляция кишечника с помощью эпидуральной блокады, инфузионного лечения, приема Метопрокламида.

Восстановление после операции

Швы снимают спустя 7-10 дней после хирургического вмешательства. В первые сутки после удаления матки и придатков пациентки отмечают появление выраженного болевого синдрома. Поэтому назначают наркотические или ненаркотические анальгетики. Специалисты рекомендуют женщинам больше двигаться, чтобы нормализовать кровоток и общее состояние. Болевой синдром может сохраняться до 10 суток

В первые сутки после оперативного вмешательства организм женщины восстанавливается после общего наркоза. В данный период показано внутривенное введение антибиотиков, противовоспалительных средств. Врачи рекомендуют полный голод, в дальнейшем пациентке показана щадящая диета, которая способствует быстрому выздоровлению.

На 2-3 сутки разрешен прием детских смесей, которые обогащены витаминами, белками. На 4-5 день после операции можно употреблять протертые каши (рис, овсянка, гречка), сваренные на воде. Это поможет нормализовать перистальтику кишечника. Далее в рацион можно ввести овощи на пару, запеченные фрукты, нежирные бульоны.

В течение первой недели после операции рекомендуют отказаться от употребления свежего хлеба, жирного молока и газированных напитков.

Спустя неделю после операции рацион можно разнообразить отварным мясом и рыбой нежирных сортов, вегетарианскими супами, макаронами из твердых сортов пшеницы, кисломолочной продукцией. Следует отказаться от употребления жирных, жареных, острых, копченных блюд до полного выздоровления.

В послеоперационный период врачи назначают курс антибиотикотерапии. Это позволит предотвратить воспаление швов, инфицирование обширной раневой поверхности. Для предотвращения развития тромбоэмболии легочной артерии вследствие тромбоза вен на ногах показан прием антикоагулянтов, также рекомендуют носить компрессионные чулки.

Внимание! Рак шейки матки приводит к смертельному исходу лишь в 30% случаев. В остальных ситуациях женщинам удается вернуться к нормальной жизни.

После хирургических манипуляций запрещено заниматься сексом, плавать в бассейне, принимать ванну, сауну, поднимать тяжести на протяжении 1,5 месяцев. Это позволит предотвратить расхождение послеоперационных швов и инфицирование.

Чтобы предотвратить развитие резкого климакса, врачи назначают заместительную гормональную терапию. Если рак шейки матки был спровоцирован герпес-вирусом, то показан прием противовирусных препаратов системного действия.

Рак шейки матки – онкологический процесс, который чаще диагностируют у женщин среднего возраста. При своевременной терапии возможно полное излечение пациентки с сохранением фертильности. Однако лечение рака на поздних стадиях предполагает удаление матки и придатков.

Источник: http://MedOperacii.ru/women/operaciya-vertgejma/.html

Операция Вертгейма-Мейгса: виды, противопоказания, подготовка, как проводят, побочные эффекты, осложнения

Операция Вертгейма предназначена в тех случаях, когда в шейке матки имеются онкологические процессы. Особенностью данной манипуляции является то, что она подразумевает удаление не только очага рака, но и рядом находящиеся ткани и органы. Также удаляются лимфатические узлы.

Что такое

Операцию Вертгейма также называют гистероэктомией, так как она подразумевает удаление матки. Данный метод отличается радикальностью, поэтому позволяет достичь хороших результатов в борьбе с онкологией.

В ходе проведения хирургического вмешательства обязательно иссекается большое количество здоровой ткани. Так как по лимфатической системе распространяются метастазы, метод Вертгейма подразумевает их полное удаление. Также иссекаются лимфатические сосуды, которые впадают в эти лимфоузлы.

Кроме удаления матки, также удаляются рядом находящаяся жировая клетчатка, маточные связки, придатки матки и треть влагалища. Из-за своей радикальности такая методика подходит далеко не каждой женщине, но при этом считается одной из самых эффективных.

Показания

Операция Вертгейма-Мейгса назначается при наличии рака шейки матки. Особое предпочтение способу отдается в тех случаях, когда онкологический процесс отличается высокой степенью агрессивности, и когда процесс метастазирования становится активным уже на второй стадии патологии.

Применение других способов на данном этапе нецелесообразно, так как это не способствует полному удалению атипичных клеток. Операция Вертгейма минимизирует риски возможного рецидива.

Также учитываются следующие показания:

1. Наличие миомы матки, размеры которой соответствуют беременности на сроке 12 недель.
2. Выпадение матки из влагалища.
3. Наличие активного роста злокачественного новообразования.
4. Онкологические процессы, затрагивающие шейку матки.
5. Постоянный болевой синдром в малом тазу.

В большинстве случаев операция Вертгейма используется при наличии плоскоклеточного рака или аденокарциномы. У пациенток в возрасте до 40 лет по возможности сохраняют яичники и маточные трубы. У женщин после 40 лет органы иссекаются полностью.

Противопоказания

Любое хирургическое вмешательство имеет ряд противопоказаний. Операция Вертгейма не проводится в следующих случаях:

1. Неоперабельная опухоль.
2. Пожилой возраст от 60 лет.
3. Аллергическая реакция на наркоз.
4. Проблемы со свертываемостью крови.
5. Чрезмерно большие размеры новообразования.
6. Наличие нескольких сопутствующих патологических процессов.
7. Новообразование, которое затрагивает тазовую стенку, а также рядом находящиеся сосуды.
8. Метастазы, находящиеся отдаленно, так как в этом случае хирургическое вмешательство не целесообразно.

Кроме вышеперечисленных, могут иметься индивидуальные противопоказания. Именно поэтому перед операцией проводится тщательное обследование.

Подготовка

Подготовка к хирургическому вмешательству начинается с проведения ряда обязательных исследований. Это обуславливается тем, что опухоль значительно ослабевает защитные функции организма, поэтому необходимо заранее исключить наличие инфекционных или воспалительных процессов.

В качестве диагностики применяются следующие методы:

• Личный осмотр гинекологом-онкологом, в ходе которого проводится гистероскопия и кольпоскопия.
• Мазок на наличие инфекционных и воспалительных процессов.
• УЗИ. В некоторых случаях дополнительно может потребоваться проведение КТ или МРТ.
• Биохимический анализ крови, а также общий анализ мочи.
• Другие исследования, связанные с общим состоянием организма. К ним относятся рентген и ЭКГ.

Если в ходе диагностики не было выявлено противопоказаний, то за 2 недели до проведения операции пациентке необходимо прекратить прием препаратов, которые снижают свертываемость крови. Затем проводится очищение желудочно-кишечного тракта, так как это обеспечит благоприятный доступ к оперируемым органам.

Если в ходе исследования была выявлена вероятность образования тромбов, то заблаговременно назначается лечение с применением антиагрегантных препаратов.

Как проводят

Операция Вертгейма проводится по типу экстирпации, которую иначе называют полной гистреэктомией. Манипуляции начинаются с установки во влагалище марлевого тампона и катетера, предназначенного для отведения мочи.

Хирургическое вмешательство проводят под общей анестезией или эпидуральной, в некоторых случаях возможно сочетание этих методов. Пациентку располагают на операционном столе, угол которого составляет 40 градусов.

Таз приподнимают, а головной конец опускают. При помощи поперечного или лапаротомного разреза обеспечивается доступ к нужным органам. Доступ обеспечивается через забрюшинное пространство.

Дальнейшие действия хирурга зависят от стадии, типа рака, а также индивидуальных особенностей пациентки. В некоторых случаях проводится наложение клемм на матку и яичники. Также возможно полное рассечение этих органов.

Период после

Удаление швов после хирургического вмешательства проводится на 10 день. Так как операция радикальная и обширная, пациентка на протяжении длительного времени испытывает болевые ощущения. Пик болевого синдрома приходится на 1-3 день после операции.

В реабилитационный период пациентке обязательно назначают обезболивающие препараты, а также НПВС. Но даже в этом случае болевые ощущения могут сохраняться до полной регенерации ткани.

Для того чтобы избежать воспалительных процессов, пациентка должна принимать назначенные антибиотики. В некоторых случаях назначаются антикоагулянты, уменьшающие риск тромбоза.

Кроме этого, в восстановительный период пациентке важно соблюдать специальную диету. Первые сутки после операции необходимо полное голодание. Затем разрешается употребление смесей для детей, потертых каш на воде и запеченных овощей. Лечебная диета должна соблюдаться не менее 1,5 месяца после операции.

Также стоит учитывать, что пациентке запрещается посещать баню и сауну, а также солярий и открытые водоемы. Необходимо избегать физических и психологических нагрузок.

Последствия и осложнения

Так как хирургическое вмешательство данного типа подразумевает обширное вмешательство в органы, высок риск развития осложнение. Самым распространенным из них является травма внутренних органов.

В большинстве случаев травмам подвержены мочевой пузырь, мочеточники, толстая и тонкая кишка. Эти осложнения хирург способен устранить во время проведения операции.

В некоторых случаях возможно образование свищей, гипотония протоков, закупорка легочной артерии, блокада просвета кишечника и развитие инфекционных процессов. Наличие большинства осложнений зависит от уровня профессиональной квалификации хирурга. Если специалист в полной мере обладает необходимыми знаниями, то хирургическое вмешательство проходит без негативных последствий.

Источник: https://onkologia.ru/onkoginekologiya/operatsiya-vertgeyma/

Расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма)

14 .2

• Расширенна я экстирпация матки с удалением регионарных лимфатических сосудов и узлов, а также тазовой клетчатки относится к наиболее сложным гинекологическим операциям. 
• Смысл указанной операции заключаетс я в удалении первичного очага поражения и регионарных лимфатических узлов. 
• Необходимость радикального удаления лимфатических сосудов и узлов, находящихся в тесной взаимосвязи с крупными тазовыми сосудами, располагающихся фактически на стенках последних, во многом обусловливает технические сложности операции. 
• Кроме того, в процессе проведения расширенной экстирпации возникает необходимость манипулировать на таких органах, как мочевой пузырь, мочеточники, нервные стволы и др. 

В процессе операции могут возникнуть серьезные осложнения, к которым в первую очередь относятся массивные кровотечения, ранения мочевыводящих путей, нарушение трофики последних, что создает благоприятные условия для возникновения свищей в послеоперационном периоде.

При недостаточной радикальности операции увеличивается количество рецидивов заболевания, ухудшаются прогноз и выживаемость больных, что сводит операцию, как справедливо отмечает сам Е. Wertheim, к необоснованной и неоправданной травме, укорачивающей жизнь больных.

 

Проведение расширенной экстирпации матки показано в 1а и 1б стадиях заболевания. В некоторых случаях, как сказано выше, допустима операция во Па и 16 стадиях. 

1. Только хирургическое лечение без комбинации его с лучевой терапией следует производить:
2. 1) больным с формами рака, нечувствительными к лучевой терапии; 
3. 2) в отсутствие технической возможности проведения лучевой терапии (уродства развития: атрезии, аплазии влагалища , стенозы) ;
4. 3) при раке шейки матки, сопровождающемся лейкопенией, лимфоцитопенией; 
5. 4) при психических заболеваниях, препятствующих проведению лучевой терапии. 
6. Лучевая терапия до операции позволяет значительно снизить биологическую потенцию опухолевых клеток к метастазированию и их имплантационную способность, что уменьшает опасность их диссеминации во время последующего хирургического вмешательства. 
7. Проведение дооперационной лучевой терапии значительно затрудняет процесс хирургического вмешательства в связи с тем, что отмечаются выраженная потеря эластичности сосудов, их ломкость и связанная с этим высокая кровоточивость, значительная кровопотеря во время операции, существенно превышающая таковую у больных, не получавших до операции облучение. 
8. Кроме того, репаративные процессы, трофика тканей у оперированных с предоперационным облучением заметно нарушаются, что ведет к более длительному и более тяжелому послеоперационному течению. 
9. 1) рак шейки матки III и IV стадии распространения согласно классификации; 
10. 2) декомпенсированные заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем; 
11. 3) тяжелые формы заболевания эндокринной и мочевой систем; 
12. 4) острые, подострые воспалительные заболевания придатков матки и тазовой клетчатки. 
13. Попытки хирургического лечения рака шейки матки предпринимались еще в прошлом столетии. 
14. Несмотря на достаточно большое число способов хирургического лечения рака шейки матки и их модификаций, практически во всем мире за основополагающую принята операция, 

разработанная Е. Wertheim. Первая публикация с описанием особенностей операции датируется 1900 г. Автором указана следующая последовательность этапов операции: 

• 1) захватывание матки в области дна абортцангами и поднятие ее вверх; 
• 2) освобождение мочеточника и отсепаровка мочевого пузыря от свода влагалища; 
• 3) перевязка и пересечение круглых, воронкотазовых и крестцово-маточных связок; 
• 4) перевязка маточных артерий и освобождение мочеточника от клетчатки параметрия, после чего мочеточник остается на месте; 
• 5) отделение матки вместе с придатками, связками, клетчаткой параметрияи освобождение сводов влагалища без вскрытия влагалищной трубки; 
• 6) удаление лимфатических узлов, особенно в местах разветвления тазовых сосудов; 
• 7) погружение матки с содержимым в полость малого таза, сшивание брюшины над сосудами, мочеточниками, маткой; 
• 8) зашивание передней брюшной стенки; 
• 9) удаление операционного материала через влагалище. 
• Описанную операцию, заключающуюся в удалении матки, пораженной раковой опухолью, с мннимальнон опасностью инфицирования раковыми клетками брюшной полости, а также 
• удалении регионарных лимфатических сосудов, узлов и клетчатки малого таза, называют расширенной экстирпацией матки, или операцией Вертгейма, хотя в настоящее время последнюю не всегда выполняют в классическом варианте. 

Техника, принципы и этапы расширенной экстирпации матки (рис. 17.1). Влагалище обрабатывают раствором фурацилина, а затем этиловым спиртом. В него вводят сухой марлевый тампон, который извлекают во время операции перед отсечением матки.

Мочевой пузырь катетеризируют, оставляя катетер на весь период оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде на 5—7 дней до полного восстановления тонуса мочевого пузыря. Оптимальной следует считать срединную лапаротомию, учитывая необходимость широкого доступа и создания условий для полноценной ревизии брюшной полости.

Однако следует отметить, что некоторые хирурги более склонны к чревосечениям поперечным разрезом, в частности по Черни, с пересечением прямых мышц живота. 

Изоляцию подкожной жировой клетчатки с целью защиты ее от инфицирования при операции можно проводить по-разному: подшивать края брюшины к простыням, покрывающим кожу, с захватом края кожного разреза или фиксировать брюшину к простыням, покрывающим рану, зажимами типа Микулича или Кохера. 

При расширенной экстирпации матки пользуются самодержащимися ранорасширителями, с помощью которых можно широко раскрывать операционное поле. Затем смещают кишечные петли и сальник в верхние отделы брюшной полости, прикрывая их пеленкой или салфетками, увлажненными изотоническим раствором хлорида натрия.

После этого тщательно оценивают операционную ситуацию: осматривают внутренние половые органы, производят пальпацию связочного аппарата матки, придатков, параметрия, а также стенок малого таза , мочевого пузыря, прямой кишки.

Затем фиксируют матку с помощью длинных зажимов Кохера, накладывая их на широкие связки параллельно ребру матки с захватом круглых связок, собственных связок яичника и маточных труб. Концы зажимов не следует накладывать ниже внутреннего зева.

Дл я широкого вскрытия параметрия створчатым зажимом захватывают ампулярный отдел маточной трубы и яичник и приподнимают придатки вверх. При этом натягивается воронкотазовая связка, на которую накладывают зажим Микулича или Кохера.

На этом этапе операции необходимо быть осторожным, чтобы не захватить в зажим мочеточник, проходящий чаще всего под воронкотазовой связкой на заднем листке широкой маточной связки.

Затем приступают к вскрытию пузырно-маточной складки, для чего матку отводят кзади и вверх, обнажа я пузырно-маточное углубление. Круглые связки матки отводят в стороны, растягивая переходную складку.

Ножницами продолжают разрезы переднего листка широкой маточной связки между круглыми связками по переходной складке, предварительно тоннелируя предпузырную клетчатку замкнутыми ножницами, вогнутостью направленными в сторону матки в поперечном направлении.

После рассечения пузырно-маточной складки острым путем отсепаровывают мочевой пузырь от шейки матки, стремясь сделать это ближе к стенке мочевого пузыря. Дл я обнажения подвздошных сосудов и удаления лимфатических узлов необходимо широко раскрыть параметрий.

Для этого тупферами или лучше пальцами, введенными между листками широкой маточной связки, последние раздвигаются по направлению к стенкам таз а и основанию маточной связки. Раскрыть параметрий надо настолько, чтобы было видно место деления общей подвздошной артерии. 

Для удобства в параметрий вводят зеркала. Матку оттягивают в сторону, противоположную обнаженному параметрию. 

Острым путем удаляют рыхлую клетчатку у основания широкой связки в направлении кпереди к переднебоковым отделам нижней поверхности мочевого пузыря и запирательной ямке. 

Следующий этап операции — удаление тазовой клетчатки с наружной подвздошной артерии.

Затем удаляют фасциальный покров с одноименной вены, проходящей под наружной подвздошной артерией.

Необходимо помнить, что наружная подвздошная вена довольно тонкостенная и травма ее сопровождается обильным кровотечением, остановка которого представляет определенные трудности.

Отсепаровка клетчатки, покрывающей наружную подвздошную вену, при соблюдении осторожности и попадании в «слой» происходит 

легко. Клетчатку с лимфатическими сосудами и узлами с наружной подвздошной вены так же, как и с наружной подвздошной артерии, необходимо удалять до запирательной ямки, причем в едином блоке с клетчаткой боковой стенки таза . Удаление указанного блока осуществляют по направлению к запирательной ямке. 

На этом этапе операции также необходимо соблюдать особую осторожность из-за возможности ранения находящегося здесь запирательного нерва. Последний представляет собой тонкий белесоватый шнур шириной до 0,2 см, прикосновение к которому вызывает подергивание ноги.

Повреждение запирательного нерва вызывает выраженные двигательные расстройства в нижней конечности.

Отсепаровку клетчатки от внутренней подвздошной вены следует проводить с особой осторожностью, не повреждая целость ее стенки, так как вена располагается непосредственно на стенке таза, что не дает возможности лигирования, а также прошивания сосуда. 

Далее мочеточник перекрещивается с маточными сосудами, располагаясь под ними и проходя под связку Маккенродта, так называемую переднюю стенку канала мочеточника, впадает в мочевой пузырь. Отделение мочеточника от окружающей клетчатки целесообразно начинать с того места, где он отходит от широкой маточной связки.

Для этого зажимом приподнимают задний листок широкой маточной связки, матку отводят в противоположную сторону, ножницами осторожно надсекают тонкую фасцию, фиксирующую мочеточник к заднему листку широкой маточной связки, и отделяют последний при помощи ножниц с сомкнутыми браншами, проведенных между мочеточником и листком связки параллельно ходу мочеточника.

На этом этапе мочеточник отсепаровывают до места пересечения его с маточными сосудами. 

Обнажают область внутренней подвздошной артерии с отходящей от нее маточной артерией. 

Маточную артерию перевязывают при помощи иглы Дешана (левая игла для перевязки 

левой маточной артерии, правая—дл я правой) . Подводят шелковую или капроновую лигатуру. После выведения нити и рассечения ее на две части приступают непосредственно к перевязке маточной артерии. Одну лигатуру подводят ближе к внутренней подвздошной артерии у места отхождения маточной артерии, а другую располагают на 1 см от первой, после чего маточную артерию пересекают, лигатуры срезают. 

Затем продолжают выделение мочеточника до места впадения его в мочевой пузырь.

От места пересечения его с маточными сосудами мочеточник вступает в тоннель, образованный сверху связкой Макенродта, которая обильно васкуляризована и требует перевязки в обязательном порядке.

Дл я этого после дополнительной отсепаровки мочевого пузыря от шейки матки и влагалища путем постепенного тоннелирования подводят зажимы Микулича между верхним слоем макенродтовой связки и мочеточником. 

После окончания указанных этапов операции приступают к отделению прямой кишки. Матку оттягивают кпереди и кверху, в результате чего натягивается брюшина прямокишечно-маточного углубления. Ножницами рассекают брюшину по пограничной линии перехода ее с задней стенки матки на прямую кишку. 

Одновременно соединяются оба разреза заднего листка широкой маточной связки. Переднюю стенку прямой кишки пальцем отслаивают от влагалища. После полного отделения прямой кишки накладывают зажимы на крестцово-маточные связки. Крестцово-маточные связки необходимо отсекать и перевязывать по возможности ближе к их основанию. 

После отсечения крестцово-маточных связок матку отводят в сторону и вверх, мочеточник смещают в противоположную сторону. При этом становится хорошо доступной боковая тазово-влагалищная и часть тазово-шеечной связки, которые пересекают между зажимами максимально у стенок таза, одновременно удаляя клетчатку до обнажения влагалищных и нижних сосудов мочевого пузыря. 

Таким образом, достигается практически полное освобождение параметрия от клетчатки с оставлением сосудов, лежащих на мышцах тазового дна. На этом этапе операции матка с окружающими тканями отделена от боковых стенок таз а и соединяется с последними лишь посредством боковых клетчаточных перемычек. Затем приступают к отсечению влагалища. 

Для этого удаляют предварительно введенный во влагалище тампон, накладывают зажим Вертгейма на границе верхней и средней трети влагалища, ниже которых накладывают два зажима Микулича на боковые стенки влагалища для предупреждения кровотечения и выскальзывания культи. Влагалище отсекают ниже зажима Вертгейма. Во влагалищную трубку вводят тампон, смоченный этиловым спиртом. Культю влагалища обрабатывают спиртовым раствором йода. 

После этого осуществляют гемостаз культи влагалища отдельными кетгутовыми швами. К задней стенке влагалища фиксируют брюшину, покрывающую прямокишечно-маточное углубление, к передней стенке влагалища — брюшину пузырно-маточной складки. 

Перитонизацию проводят непрерывным кетгутовым швом с погружением культей связок и культи влагалища экстраперитонеально за счет листков широкой маточной связки и брю-

Выше описана методика проведения расширенной экстирпации матки, наиболее часто применяемая в настоящее время.

Считаем необходимым ознакомить читателя и с другими видами операции, а также с модификациями, касающимися отдельных этапов расширенной экстирпации матки с удалением регионарных тазовых лимфатических узлов, отмечая особенности техники выполнения операции, их достоинства и недостатки. 

Операция Бруншвига. Автор, проводя расширенную экстирпацию матки с удалением тазовых лимфатических узлов, отдавал предпочтение отсепаровке разных пластов клетчатки в малом тазе тупым путем преимущественно пальцами или диссектором, считая, что при таком способе возможно более радикальное удаление не только клетчатки, лимфатических узлов, но и лимфатических сосудов. 

Отличительной чертой операции Бруншвиг а является то, что он предлагает во всех случаях пересекать подчревную (внутреннюю подвздошную) артерию.

Отсепаровку тканей так же, как и при других модификациях, производят по направлению вниз и медиально к клетчатке широкой маточной связки и мышечнофасциальным образованиям дна таза.

Затем отыскивают мочеточник и освобождают его от клетчатки с латеральной стороны. 

Мочеточник никогда полностью не очищают от клетчатки во избежание образования свища. 

Это самый важный момент данной операции, так как у шейки матки, пораженной раком, может остаться клетчатка, покрывающа я мочеточник. После мобилизации отсекают половину или дажевлагалищной трубки. Автор не рекомендует производить перитонизацию, ограничиваясь по существу только дренированием малого таз а марлевыми полосками и резиновыми трубками. 

Источник: https://medstatiya.ru/zdorove/razdel-meditsiny/ginekologiya/369-rasshirennaya-ekstirpatsiya-matki-s-pridatkami-operatsiya-vertgejma

Операция при раке шейки матки

Обзор современных методов лечения онкологии

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ РАКА

Операция при раке губы

Лечение рака миндалин

ПРОРЫВ В ИММУНОТЕРАПИИ. ПОБЕДА НАД МЕТАСТАТИЧЕСКИМ РАКОМ

СКОЛЬКО СТОИТ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ГУБЫ ЗА РУБЕЖОМ?

Как лечат рак губы за рубежом?

Химиотерапия за рубежом и в странах СНГ. В чем различия?

ПОЛЬЗА РАБОТЫ С ПСИХОЛОГОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАКА

Обязательные обследования после лечения рака. Как избежать рецидива?

КАК СОХРАНИТЬ ЗДОРОВЬЕ РОДНЫХ? КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

ГДЕ ЛЕЧИТЬСЯ? ТОП-5 КЛИНИК КОРЕИ

Меланома. Профилактика и лечение

Детская онкология — лечение за рубежом

CAR T-клеточная терапия — новый метод лечения рака

Германия или Израиль. Какую страну выбрать для лечения онкологии?

Лучшие онкоцентры Германии

КАК ЛЕЧИТЬ РАК НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ?

ТОП-5 клиник Тель-Авива

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ — КАК ЕГО РАСШИФРОВАТЬ

ТОП-10 клиник Азии для иностранных пациентов

Ключевые аспекты лечения рака почки за рубежом

Обзор частной медицины в Индии

Что такое «Movember» или зачем мужчины отращивают странные усы в ноябре

Лечение рака горла

Операция при раке горла/гортани

Сколько стоит и где лечить рак горла

Операция при миоме матки — где делать и сколько стоит?

Где лечить опухоль спинного мозга и сколько это стоит?

Лечение опухоли спинного мозга

Операция при опухоли спинного мозга

Эксперты составили рейтинг лучших хирургов Израиля

Произошел ли прорыв в онкологии за последние 5 лет?

Что пациенты лечат за границей — ТОП-5 направлений и процедур

Методы лечения рака прямой кишки

Сколько стоит лечение рака прямой кишки за границей

Где лечить рак за рубежом и сколько это стоит?

Операция при раке прямой кишки — виды операций, риски, жизнь после

Методы лечения глиобластомы

Методы лечения менингиомы мозга

Сколько стоит операция при глиоме и где ее проводят

Операция при невриноме слухового нерва

Сколько стоит лечение рака кишечника?

Рейтинг ведущих онкологов Израиля

Операция при раке печени

Как лечат рак кишечника по видам?

Особенности лечения рака у детей за границей

Методы диагностики рака желудка

Современная диагностика рака печени

Лечение рака легких по стадиям

Комплексная и современная диагностика рака шейки матки

Операция при раке легких

Современная диагностика рака простаты

Сколько стоит лечение рака печени и где его проводят

Сколько стоит лечение рака легких, и где его лечить?

Операция при раке желудка

Лечение рака желудка по стадиям

Как лечат разные виды лимфом?

Сколько стоит лечение рака желудка?

Сколько стоит лечение лимфомы и где ее лучше лечить?

Сколько стоит лечение рака поджелудочной

Методы лечения рака поджелудочной

Рак поджелудочной железы — причины, симптомы, шансы на излечение

ТОП-5 клиник Европы по лечению рака

Стоимость лечения рака простаты

Лечение рака простаты по стадиям

Обзор современных методов лечения рака простаты

Лечение меланомы глаза

Меланома – где лечить, и сколько это стоит?

Сколько стоит лечение рака шейки матки – клиники, цены

Лечение рака шейки матки

Все о лечении меланомы

Как пересаживают костный мозг?

На каком мы этапе в борьбе против рака?

Стадии рака груди

Цены на лечение рака груди за рубежом

Химиотерапия при раке молочной железы

Лечение астроцитомы головного мозга

Лечение рака молочной железы

Стадии рака поджелудочной железы

Операция при раке поджелудочной железы

Какие методы лечения рака груди используют лучшие врачи мира?

Cколько стоит лечение рака груди

ТОП-достижений современной онкогематологии

Источник: https://mediglobus.com/ru/operation-for-cervical-cancer/

Материалы конгрессов и конференций

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ

В.В. Кузнецов, К.Ю. Морхов, А.И. Лебедев, В.М. Нечушкина, Л.Ш. Усманова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Рак шейки матки (РШМ) — одна из наиболее частых злокачественных опухолей женских гениталий. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно в мире РШМ заболевают около 500000 женщин, и около 200000 женщин умирают от этой патологии.

В структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями в 2002 г. РШМ занимал шестое место и составлял 5,2%. Среди онкогинекологической патологии РШМ после рака тела матки прочно удерживает второе ранговое место. Заболеваемость РШМ в 2002 г. по Российской Федерации составила 11,60/0000, смертность — 5,10/0000 [3].

История хирургического лечения инвазивного РШМ насчитывает более 100 лет. Первые операции по поводу РШМ были выполнены в Европе и России во второй половине XIX века. Приоритет разработки и внедрения радикальных хирургических вмешательств при РШМ, безусловно, принадлежит австрийскому врачу-гинекологу Вертгейму (Wertheim) и датируется 1902 г. В монографии Вертгейма 1911 г.

«Расширенная абдоминальная операция при раке шейки матки» описаны результаты 500 расширенных гистерэктомий. Позднее ряд выдающихся отечественных и зарубежных гинекологов многие годы своих исследований посвятили усовершенствованию техники расширенных операций и повышению их радикальности. Усилиями А.Т. Губарева, И.Л. Брауде, Л.Л. Окинчица, Н.Н. Никольского, А.И. Сереброва, В.П.

Весомый вклад в разработку отдельных этапов операции Вертгейма внесли зарубежные исследователи Okabayashi (1921); Meigs (1944, 1951), Werner, Zederl (1960), Mitra (1961), Magara (1967) и др.

В настоящее время наиболее распространенной и часто применяемой во всем мире операцией для лечения инвазивного РШМ IB-IIА стадий является расширенная экстирпация матки с придатками (или без придатков), известная повсеместно как операция Вертгейма.

В США хирургические вмешательства, выполняемые при инвазивном РШМ, классифицированы по пяти типам. Экстрафасциальная экстирпация матки обозначена как операция I типа. Модифицированная радикальная экстирпация матки (II тип) включает удаление медиальной половины кардинальных и крестцово-маточных связок.

Радикальная экстирпация матки (III тип), описанная Meigs (1944, 1951), предусматривает удаление большей части кардинальных, крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища и лимфатических узлов таза. В США при инвазивном РШМ чаще всего выполняется именно эта операция [6].

При расширенной радикальной экстирпации матки IV типа удаляются периуретральные ткани, резецируется верхняя пузырная артерия и три четверти влагалища.

Операция V типа, которая обозначается как частичная экзентерация, предусматривает удаление дистальных отделов мочеточников и мочевого пузыря и выполняется при прорастании опухоли в мочевой пузырь.

В отечественной литературе прекрасное описание усовершенствованной операции Вертгейма представлено Я.В. Бохманом в 1989 г. в его фундаментальном клиническом труде «Руководство по онкогинекологии» [1]. Нам остается лишь обозначить основные этапы этой в значительной степени авторской операции и отметить наиболее важные технические моменты и хирургические приемы ее выполнения.

С этой целью после осмотра шейки матки в зеркалах и бимануального ректовагинального исследования выполняются:

• ультразвуковая эхография внутренних гениталий и других органов брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлов таза и поясничной области, мочевыводящих путей;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
• цистоскопия;
• ректороманоскопия;
• при необходимости — компьютерная томография, экскреторная урография, радиоизотопное исследование функции почек, ирригоскопия, лапароскопия, пункция лимфатических узлов.

Хирург должен владеть не только техническими приемами выполнения самой операции, но и уметь устранить любые осложнения, возникшие по ходу операции Вертгейма, т.е. иметь навыки сосудистого хирурга, уролога, проктолога.

Любые очаги острой или хронической инфекции перед операцией должны быть излечены. Предварительная подготовка желудочно-кишечного тракта обеспечивает необходимые условия для выполнения обширного хирургического вмешательства и спокойного течения послеоперационного периода. Профилактика тромботических осложнений при необходимости может быть начата до операции.

Непосредственно перед операцией влагалище больной туго тампонируется марлевым тампоном, в мочевой пузырь устанавливается катетер Фолея, при необходимости производится катетеризация мочеточников. Операция может выполняться под общим наркозом, перидуральной анестезией или применяются их различные комбинации.

На операционном столе больная находится в положении Тренделенбурга. Операционный разрез должен обеспечивать свободный доступ для выполнения хирургических манипуляций в глубине таза, брюшной полости и забрюшинных пространствах. Подавляющее большинство больных оперируется из срединного лапаротомного разреза.

У больных, страдающих избыточной массой тела, при наличии кожно-жирового фартука, нами применяется широкий поперечный разрез по Черни, который мы дополняем иссечением кожно-жирового фартука с одномоментной пластикой передней брюшной стенки. Далее проводится тщательная ревизия органов брюшной полости и забрюшинных пространств.

Операция в запланированном объеме теряет смысл при интраоперационном выявлении экстрагенитальных органных метастазов, неудалимых конгломератов метастатически измененных поясничных лимфатических узлов и опухолевых инфильтратов в параметральных пространствах с прорастанием опухоли в крупные сосуды. Транстуморальное оперирование при РШМ недопустимо.

Операция на этом этапе прекращается, и по завершении послеоперационного периода больной проводится лучевая терапия или химиолучевое лечение.

На следующем этапе операции производится клеммирование, пересечение и лигирование круглых маточных (lig. teres uteri) и воронко-тазовых (lig. suspensorium ovarii) связок непосредственно у стенок таза.

Далее острым путем рассекается пузырно-маточная складка (plica vesicouterina) и выполняется отсепаровка мочевого пузыря. На следующем этапе операции широко раскрывают забрюшинные пространства. Рассечение париетальной брюшины вверх в проекции общей подвздошной артерии (a.

iliaca communis) справа позволяет обнажить брюшной отдел аорты и нижней полой вены, вниз в проекции наружной подвздошной артерии открывает доступ к запирательной ямке и параметральному пространству.

При стандартном объеме лимфаденэктомии, которая производится только острым путем, выполняется одноблочное удаление общих, наружных, внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлов (nodi lymphatici iliaci communes, externi, interni et obturatorii) с окружающей клетчаткой таза.

При метастатическом поражении общих подвздошных лимфатических узлов обязательна лимфаденэктомия паракавальных и парааортальных лимфатических коллекторов. Проксимальной границей лимфаденэктомии является узел Клоке-Розенмюллера-Пирогова, который локализуется в бедренном канале.

При необходимости удаляются латеральные крестцовые, верхние и нижние ягодичные лимфатические узлы. При формировании блока жировой клетчатки с включенными в нее лимфатическими узлами следует избегать пересечения верхней пузырной артерии (a. vesicalis superior), что ведет в послеоперационном периоде к длительной атонии мочевого пузыря. Маточные сосуды (a. et v.

uterinae) клеммируют, пересекают и лигируют латеральнее мочеточника. На следующем этапе операции хирург должен выделить устья мочеточников. С этой целью следует клеммировать, пересечь и лигировать латеральную часть пузырно-маточной связки (lig. vesicouterinum) и острым путем произвести отсепаровку нижней трети мочеточника до места впадения последнего в мочевой пузырь.

После выполнения этого технического приема хорошо визуализируется параректальное пространство, которое с латеральных сторон ограничено крестцово-маточными связками (lig. uterosacrales). Последние клеммируются, пересекаются и лигируются непосредственно у места прикрепления к крестцу. Хирургическую обработку кардинальных связок (lig.

cardinals) Вертгейм называл основным пунктом (punctum fixum) всей операции. В кардинальных связках проходят основные лимфатические сосуды, которые обеспечивают отток лимфы от шейки матки. Отсюда клеммирование, пересечение и лигирование этих связок должно выполняться непосредственно у стенок таза.

После отсечения кардинальных связок препарат удерживается только на влагалищной трубке. Вдоль влагалища по направлению сверху вниз, несколько отступя латерально, чтобы на удаляемом препарате осталась паравагинальная клетчатка, поэтапно справа и слева накладываются зажимы Вертгейма.

Таким образом, решается и вторая важная хирургическая задача — клеммирование, пересечение и лигирование вагинальных ветвей маточных сосудов. Влагалище может быть резецировано на любом уровне или удалено полностью, например, в случае перехода опухоли на нижнюю треть влагалища.

Верхняя треть влагалища при выполнении усовершенствованной операции Вертгейма удаляется обязательно. После удаления препарата боковые отделы культи влагалища прошивают узловыми швами, а переднюю и заднюю стенки — Z-образными швами. Производится тщательный гемостаз всей раневой поверхности.

Задний листок широкой маточной связки подшивается к задней стенке влагалища, брюшина мочевого пузыря — к передней.

В забрюшинные пространства по ходу подвздошных сосудов или в запирательную ямку помещаются дренажные трубки, которые выводятся через культю влагалища.

По нашим наблюдениям, отказ от сплошной перитонизации забрюшинных пространств и малого таза резко снизил частоту образования ложных лимфатических кист, нагноение которых является грозным осложнением операции Вертгейма. После туалета брюшной полости переднюю брюшную стенку ушивают послойно наглухо.

Наиболее частыми интраоперационными осложнениями при выполнении расширенной гистерэктомии являются ранение мочевого пузыря (

В раннем послеоперационном периоде самые грозные осложнения — кровотечения (1%), эмболия легочной артерии (

Характерными отсроченными осложнениями операции Вертгейма являются образование мочеточниково-влагалищных и пузырно-влагалищных свищей (1-2%), гипо- и атония мочевого пузыря и мочеточников (10%) с развитием восходящей инфекции (30-50%) и образование ложных забрюшинных лимфатических кист (5-10%). В нашей клинике за период с 1980 по 1995 гг. частота развития мочеполовых свищей после выполнения расширенных гистерэктомии составила 0,7%, лимфатических кист — 3,5%, гипо- и атония мочевого пузыря и мочеточников — 11,8%.

В структуре различных послеоперационных осложнений у больных РШМ после расширенных хирургических вмешательств преобладают раневые инфекции и инфекции мочевыводящих путей, частота которых, по данным различных авторов, колеблется от 46% до 77,5%. Внедрение рациональной антибиотикопрофилактики позволило нам снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений до 15,6%.

Выживаемость больных РШМ IB1 стадии без метастазов в регионарные лимфатические узлы при хирургическом, лучевом и комбинированном лечении одинакова и равна 85-90%, а по данным некоторых авторов, достигает 95%. Определяющим фактором прогноза у операбельных больных РШМ IB-IIA стадий является метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.

5-летняя выживаемость снижается на 50% при поражении лимфатических узлов таза и не превышает 25% при метастазах в поясничные лимфатические узлы. При двусторонних множественных метастазах риск регионарного рецидива РШМ в 2 раза выше, чем у больных с 1-3 метастазами, локализованными в лимфатических узлах таза с одной стороны.

По нашим данным, общая 5-летняя выживаемость больных РШМ IB стадии после комбинированного лечения составила 89,5±2,1%, безрецидивная 5-летняя выживаемость — 89,3±2,1%, показатели 10-летней выживаемости оказались соответственно равны 87,8±2,3% и 86,8±2,4%.

Выявлена статистически значимая зависимость отдаленных результатов комбинированного лечения РШМ IB стадии от наибольшего размера первичной опухоли.

Общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость больных РШМ IB1 стадии (опухоль до 4 см) составила соответственно 94,8±1,8% и 93,6±1,9%, IB2 стадии (опухоль более 4 см) — 86,2±6,4 и 85,7±6,6%.

Лимфогенные метастазы в регионарных лимфатических узлах таза верифицированы у 12,7±2,3% больных РШМ IB1 стадии и у 34,0±6,9% больных IB2 стадии. По нашим данным, общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость при pTlbN0M0 составила 93,5±1,8%, а при pTIbNIM0 — 70,0±7,6% (р

Источник: https://rosoncoweb.ru/library/congress/ru/08/53.php