Летрозол при стимуляции овуляции: действие, способ применения

Содержание статьи:

В прошлой статье мы подробно рассказали, в чем заключается суть стимуляции овуляции яичников, как проходит подготовка и сама процедура. В этой статье мы рассмотрим все используемые препараты для стимуляции овуляции.

Препараты для стимуляции овуляции делятся на две группы: стимуляторы роста фолликулов и триггеры овуляции. Кроме этих препаратов при стимуляции овуляции вводятся препараты для сохранения беременности, которые назначаются во второй половине цикла, если произошла овуляция.

Стимуляторы роста фолликулов

Эти препараты назначаются со 2-5 дня менструального цикла. Гормональные препараты стимулируют рост фолликулов и созревание доминирующего фолликула. В некоторых случаях происходит созревание нескольких фолликулов.

Триггеры овуляции

Эти препараты вводятся после проведения УЗИ, если оно показывает готовность яйцеклетки выйти из фолликула и при увеличении концентрации эстрогенов в крови. Триггеры способствуют созреванию яйцеклетки и выходу ее из фолликула за счет имитации выброса лютенизирующего гормона.

Препараты для сохранения беременности

Это гормональные препараты на основе действующего вещества прогестерона. Этот гормон готовит эндометрий и помогает произойти имплантации плодного яйца в полости матки после оплодотворения.

А также он поддерживает функции желтого тела, и сигнализирует всему организму, что беременность совершилась и пора включать дальнейшие гормональные перестройки.

Прогестерон назначается не только при стимуляции овуляции, но и при естественно наступившей беременности для ее сохранения. Принимаются такие препараты 2-3 месяца.

Виды гормональных препаратов для стимуляции овуляции, подготовки эндометрия и сохранения беременности

Для этих целей используют препараты, содержащие в своем составе следующие гормоны:

— Кломифена цитрат, этот антиэстроген в малых дозах увеличивает выработку эстрагенов и повышает уровень ЛГ и ФСГ. Существует много препаратов на основе этого активного вещества: Клостилбегит, Кломифен, Кломид, Перготайм, Серофен, Серпафар. — Летрозол является противоопухолевым средством, которое применяется для стимуляции овуляции при низком уровне эстрогенов и отсутствии эффекта от кломифена цитрата. Препараты: Летрозол, Эстролет, Ферма.

— Рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон человека (р-чФСГ) при высокой концентрации стимулирует рост и развитие фолликулов. Вызывает созревание нескольких фолликулов при проведении контролируемой овариальной гиперстимуляции, поэтому используется при проведении ЭКО. Сюда относятся препараты: Гонал-Ф, Фоллитроп и Пурегон.

— Человеческий менопаузальный гонадотропин (ЧМГ) с содержанием 1 к 1 фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) способствует росту и созреванию доминирующего фолликула. Препарат носят названия – Менопур, Меногон и Мерионал. — Гонадотропин хорионический (ХГЧ) способствует выходу яйцеклетки из фолликула. Препараты: Гонадотропин хорионический, Прегнил, Профази, Хорагон, Экостимулин и аналог Овитрель. — Прогестерон утолщает стенки матки, готовит ее к прикреплению оплодотворенной яйцеклетки, снижает возбудимость мышц матки и фаллопиевых труб, блокирует секрецию регулирующих высвобождение ФСГ и ЛГ гормонов гипофиза, подавляет овуляцию и выработку гонадотропинов гипофизом. Препараты: Прогестерон, Утрожестан, Ипрожин, Крайнон, Праджисан, Прожестожель, Эндометрин. — Дидрогестерон аналог прогестерона, действует также при этом не обладает эстрогенной, андрогенной, термогенной, анаболической или кортикоидной активностью. Препарат – Дюфастон. Теперь рассмотрим все гормональные препараты для стимуляции овуляции более подробно.

Стимуляция клостилбегитом

Клостилбегит — самый популярный препарат из всех содержащих кломифен цитрат. Препараты содержат одинаковое количество активного вещества и отличаются только производителем и качеством. Препарат выпускается в таблетках по 50 мг. Действие кломифена цитрата основано на связывании рецепторов гипофиза и эстрогенных рецепторов яичников.

Если количество эстрагенов (эстрадиол, эстриол и эстрон) понижено, то клостилбегит или другие препараты, содержащие кломифена цитрат, повышают, а также усиливают выработку ЛГ, ФСГ и пролактина, что в свою очередь стимулирует рост и созревание фолликулов в яичниках. А при высоком содержании эстрогенов эти препараты оказывают антиэстрогенное действие.
Клостилбегит – это препарат первой линии лечения бесплодия, с него начинают стимуляцию овуляции, если нет противопоказаний к нему. Дозы и схемы выбираются индивидуально лечащим врачом. Как правило, стимуляция начинается со 2-5 дня менструального цикла 1-2 раза в день в течении 5 дней. Если присутствует аменорея, то начало приема кломифена цитрата возможно в любой день. Во время лечения на 7-11, 14-16 дни менструального цикла отслеживается по УЗИ рост и созревание доминирующего фолликула и состояние эндометрия. Как правило, при 28-30 дневном менструальном цикле на 14-16 день фиксируется достаточное созревание фолликула и готовность яйцеклетки к выходу. Если это происходит, то к терапии добавляют введение хорионического гонадотропина для стимуляции выхода яйцеклетки. После совершения овуляции к лечению добавляют препараты с прогестероном для поддержания желтого тела и подготовки эндометрия. О наступлении беременности можно судить по тесту мочи за 1-2 дня до менструации и на 7-10 день после задержки по анализу крови на ХГЧ. Для полного подтверждения беременности проводится УЗИ на 3 неделе беременности. Совместно с кломифеном цитрата применяют препараты микрофоллин или прогинова. Как было сказано выше, он в при высоком показатели эстрагенов может оказывать антиэстрогенное действие, то есть истончать эндометрий и влиять на выделение слизи в шейке матки. Если в течение 10-15 дней после отмены препарата не определяется лидирующий фолликул, то стимуляция клостилбегитом будет проводиться повторно в следующем менструальном цикле в двойной дозе. Максимальная суточная доза препарата не должна превышать 150 мг.
Стимулировать овуляцию кломифеном цитрата можно на протяжении 6 циклов, дальше применение этого препарата нецелесообразно и небезопасно для здоровья. Отсутствие эффекта от стимуляции кломифеном цитрата может рассматриваться как пониженной чувствительностью к препарату. И в дальнейшем для стимуляции следует использовать препараты другого ряда. Бывает и обратная реакция на препарат проявляющаяся гиперстимуляцией, подобное состояние требует медикаментозного лечения в стенах стационара. От данного препарата стоит также отказаться при истонченном эндометрии менее 8 мм.

Стимуляция овуляции летрозолом

Летрозол является нестероидным ингибитором ароматазы — фермента, при участии которого происходит синтез эстрогенов, он способствует росту и созреванию доминирующего фолликула. Препарат назначают при неэффективности кломифена цитрата или при присутствии противопоказаний для его назначения.

В отличие от кломифена не вызывает истончение эндометрия.
Препарат назначается с 3-4 дня менструального цикла от 2,5 до 5 мг в день в течение 5 дней. Дальше схема такая же, как и при использовании кломифена: под контролем УЗИ вводят ХГЧ, а потом прогестерон.

Стимуляция овуляции гонадотропинами

Стимуляция Гоналом и его аналогами

Гонал-Ф, Фоллитроп и Пурегон – инекционные препараты, которые вводятся подкожно. Активное вещество – это рекомбинантный гормон человека (р-чФСГ), полученный из клеток яичников самок китайских хомячков. Эти препараты часто используются при проведении ЭКО и ИКСИ, так как стимулируют созревание сразу нескольких фолликулов.

Схема такая же, как и у остальных выше описанных препаратов, начинают стимуляцию с 3-4 дня и проводят в течение 5 дней, только при использовании этих препаратов дозу повышают постепенно. Начинают, как правило, с минимальной дозы 37,5-50 ME и ежедневно ее повышают на 50-70%. Если наблюдается адекватный рост фолликулов, то при неудачной попытке в следующем цикле дозы сохраняются, если же не наблюдался требующийся рост фолликулов, то начальную дозу увеличивают в двое. Эти препараты назначают при неэффективности выше описанных средств.

Стимуляция Менопуром

Менопур, Меногон и Мерионал – это препараты на основе гонадотропина менопаузного, который содержит ЛГ и ФСГ. Препараты оказывают фолликулостимулирующее и гонадотропное действие. Их назначают женщине для стимуляции роста яичников, созревания в них фолликулов и наступления овуляции, также они приводят к пролиферации эндометрия.
При стимуляции гонадотропинами, как мы писали выше, применяется метод постепенного увеличения доз, начинают введение Менопура с 75-150 МЕ и постепенно увеличивают дозу до достижения преовуляторного уровня эстрогенов. Затем для стимуляции выхода яйцеклетки через 1-2 суток после ведения последней дозы вводят 5000-10000 МЕ ХГЧ.

Стимуляция овуляции ХГЧ

Гонадотропин хорионический (ХГЧ) получают из мочи беременных женщин. Препарат вводят внутримышечно для способствования выхода созревшей яйцеклетки. Доза подбирается индивидуально от 5000 до 10000 МЕ. Начало стимуляции овуляции должно проходить после УЗИ с подтверждением созревания фолликула.

Затем ХГЧ может вводится для поддержания функции желтого тела каждые 2 суток, чтобы сохранить беременность. При угрозе недонашивания беременности и низком уровне своего ХГЧ терапия может быть продолжена до 12-16 недель беременности, пока полностью не сформируется плацента и не возьмет на себя все функции по сохранению плода.
При угрозе гиперстимуляции яичников введение ХГЧ противопоказано. Кроме этого о целесообразности применения этого препарата стоит задуматься, если у женщины есть проблемы с почками и печенью. Среди побочных действий препарата — раздражительность и перепады настроения, головные боли, сонливость. ХГЧ тоже повышает шанс зачатия двойни или тройни, и этот факт нельзя не учитывать при планировании беременности.

Прогестерон, Утрожестан, Дюфастон

Препараты, содержащие прогестерон или его аналоги (Утрожестан, Дюфастон) назначаются во 2 половине менструального цикла где-то на 16 день менструации после выхода яйцеклетки из доминирующего фолликула для поддержания желтого тела и совершения правильной имплантации плодного яйца. Дозировка подбирается индивидуально и может коррелироваться в зависимости от содержания в крови прогестерона. Кроме этого препараты назначаются, если в анамнезе были выкидыши и замершие беременности. Препараты выпускаются в таблетках или капсулах удобных для приема. Применяются препараты до 10 недели беременности или как будет назначено врачом.

Витамины для стимуляции овуляции

Витаминотерапия — важный этап в планировании беременности, особенно если есть проблемы с зачатием и вынашиванием. Прием витаминов при лечении бесплодия у женщин и мужчин начинается за 2 месяца до предполагаемой даты зачатия. Очень важны для наступления овуляции следующие витамины: D, D3, А, В12, В9, Е, С.

Особенно важна фолиевая кислота при беременности, ее пьют до и во время беременности, так как она регулирует длительность лютеиновой фазы менструального цикла, повышает жизнеспособность яйцеклетки и участвует в формировании нервной системы плода.

• Прием витаминов для стимуляции овуляции назначает врач, опираясь на анализы крови и потребности женщины. Схема приема может быть такая:
• Запишитесь на приём к врачу в вашем городе
• Клиники вашего города

• 1-14 день менструального цикла – ежедневное внутримышечное введение кокарбоксилазы и рибофлавина и прием перорально липоевой кислоты и витамина Е.

• 15-24 день цикла — пероральный прием рибоксина, пиридоксина, оратата калия и фолиевой кислоты.

Последние материалы раздела:

Аномалии мюллеровых протоков и бесплодие

Аномалии развития мюллеровых протоков – расстройства, с которыми сталкиваются акушеры и гинекологи. По сути, это первичные зачатки женского репродуктивного тракта, по мере развития…

Эндометриоз и бесплодие

Эндометриоз – это заболевание женской репродуктивной системы, при котором ткань, выстилающая матку, начинает разрастаться вне органа: в яичниках, маточных трубах или в других областях…

Беременность после перевязки маточных труб

Если женщина принимает решение ограничиться количеством рожденных детей, возможно прибегнуть к перевязке маточных труб. В большинстве случаев эту операцию выполняют сразу после кесарева…

Источник: https://eco.birth-info.ru/1339/pregnancy-eko-Preparaty-dlya-stimulyatsii-ovulyatsii/

Как правильно стимулировать овуляцию Клостилбегитом, Летрозолом

Препаратов, с помощью которых стимулируют овуляцию, довольно много, однако выбрать из них подходящий и расписать схему его приема может только специалист. Прохождение лекарственной терапии – это всего лишь половина успеха.

Важно следить за ростом фолликулов и вовремя попытаться зачать ребенка. В этой статье мы рассмотрим как правильно стимулировать овуляцию Клостилбегитом, Дюфастоном, Гоналом-Ф, Летрозолом, Менопуром, Пурегоном, Фемарой и др.

Однако такое лечение требует предварительной медицинской консультации.

Стимуляция овуляции препаратом «Клостилбегит»(Кломифеном)

Как быть, если овуляция нерегулярна или вовсе не наступает? Можно создать ее искусственно, принимая Клостилбегит. Он назначается и при синдроме поликистозных яичников, а также в тех случаях, когда беременность долгое время не наступает по неустановленным причинам. Этот препарат, помимо всего прочего, повышает концентрацию пролактина.

Действие Клостилбегита направлено на повышение уровня гормонов, стимулирующих работу яичников и способствующих наступлению овуляции. Его активное вещество запускает продукцию гормонов гипофизом. Продолжительность терапии составляет пять суток. Чтобы восстановить фертильность, как правило, хватает проведения 1-2 стимулированных циклов.

Клостилбегит – это препарат, стимуляция овуляции которым часто приводит к такому нежелательному явлению, как ухудшение роста эндометрия. То есть может случиться так, что зачатие произойдет, но имплантация эмбриона окажется невозможной. По этой причине во время приема медикамента необходимо контролировать состояние эндометрия.

Нажмите для увеличения

Схема применения Клостилбегита

Как правильно стимулировать овуляцию Климофеном (Клостилбегитом)? Препарат принимают с пятого по девятый дни цикла. Дозировка рассчитывается индивидуально, и определяется массой тела пациентки и особенностями ее менструального цикла.

В первый или во второй день использования лекарственного средства женщине необходимо пройти ультразвуковое исследование. Это позволит отследить развитие фолликулов и толщину эндометрия.

Результаты стимуляции Клостилбегитом отслеживаются в течение всего периода терапии. При отсутствии эффекта решается вопрос о повторном применении препарата, при этом дозировка увеличивается. В медицинской практике обычно используются варианты дозировки, указанные ниже:

• предельная доза в сутки на первом этапе терапии – 150 мг;
• при синдроме поликлистозных яичников – 50 мг в сутки;
• в случае истощенных яичников – 100 мг в сутки в комбинации с эстрагенами.

Сочетание Клостилбегита и Прогинова для стимулирования

Терапия Клостилбегитом, по решению врача, дополняется приемом Прогиновы. В состав последнего медикамента входит гормон эстроген. Прогинову необходимо принимать с 5 по 21 дни цикла. Это позволит установить гормональный баланс и предупредить быстрое истощение придатков, обусловленное использованием Клостилбегита.

Стимуляция овуляции Пурегоном

Это лекарственное средство используется для активизации созревания яйцеклетки, если планируется зачатие естественным путем или с помощью ЭКО. Механизм действия Пурегона заключается в усилении продукции половых гормонов гипофизом и обеспечении процесса выхода яйцеклетки из яичника.

Меногон (аналог – Менопур) для стимуляции овуляции

В процессе приема препарата продуцируются гормоны ФСГ и ЛГ, а также повышается уровень эстрогенов в крови. Кроме того, Меногон стимулирует рост фолликулов в придатках, а также наращивает эндометрий.

Как правило, данный медикамент принимают со второго дня цикла в течение 1,5 недель. Стимуляция Менопуром строится на тех же принципах, что и Меногоном, т. к.

указанные препараты в составе имеют одинаковое действующее вещество.

Стимуляция овуляции Гоналом-Ф

Гонал-Ф является одним из мощнейших препаратов для стимуляции и применяется при ее отсутствии, СКПЯ и по другим показаниям. Его назначают при проведении ЭКО, что позволяет получить сразу несколько зрелых фолликулов.

Гонал-Ф производится в форме шприцов-ручек и ампул с порошком, которые перед применением необходимо развести с физиологическим раствором. Дозировка определяется специалистом.

Стандартная схема стимуляции овуляции лекарственным средством следующая:

• первая неделя цикла – суточная норма 75-150 МЕ;
• вторая неделя – дозировка такая же, как и в первую неделю;
• третья неделя: при отсутствии собственной овуляции для ее стимуляции суточная дозировка увеличивается примерно на 37,5-75 МЕ.

Другие препараты для стимуляции овуляции: Дюфастон, Летрозол, Актовегин, Дексаметазон

Дюфастон

Дюфастон не применяется для стимуляции овуляции, однако его использование курсами некоторым пациенткам позволяет улучшить гормональный фон и забеременеть. Этот препарат представляет собой искусственный прогестерон.

Согласно инструкции, Дюфастон принимают по 1 таблетке 2 раза в день (желательно в одно и то же время) при бесплодии – с 14 по 25 дни цикла, а при нерегулярных месячных – с 11 по 25 дни цикла.

Гинекологи нередко рекомендуют пить по 1 таблетке Дюфастона 2 раза в сутки с 16 по 25 дни цикла.

Летрозол

Стимуляция Летрозолом (Фемарой), в отличие от подобной терапии Клостилбегитом, дает менее выраженный антиэстрогенный эффект. Фемара принимается с третьего дня менструального цикла в течение пяти суток.

Дозировки препарата различны. Большинство специалистов рекомендуют пить по 2,5 мг в день, другие – по 5 мг в день.

Стимуляция Летрозолом особенно уместна при неэффективности Клостилбегита или, если для терапии указанным препаратом имеются противопоказания.

Актовегин

Актовегин является лекарством, улучшающим обмен веществ в тканях. Иногда он назначается в комплексной терапии стимуляции и способствует успешной беременности даже в естественном цикле. Применение этого медикамента нормализует кровообращение в тканях матки, что приводит к интенсивному росту эндометрия и увеличивает вероятность зачатия.

Дексаметазон

Дексаметазон фактически является глюкортикостероидом и рекомендуется для лечения аллергических заболеваний. В гинекологии при стимуляции овуляции он используется, если у пациентки имеется надпочечниковая гиперандрогения. При этом дозировка препарата составляет от 0,125 мг до 0,5 мг. Попутно обязательно контролируется 17КС мочи или 17ОП и ДЭА в крови. В комплексе с Дексаметазоном необходимо принимать медикаменты, улучшающие обмен веществ в тканях, или витаминно-минеральные комплексы для беременных с обязательным содержанием фолиевой кислоты.

Если беременность не происходит на протяжении двух или трех циклов, то осуществляется стимуляция Климофеном или Клостильбегитом в дозировке 50 мг с пятого по девятый дни цикла одновременно с приемом Дексаметазона.

После успешного зачатия ребенка, если пациентка страдает повышенной продукцией андрогенов корой надпочечников, применение медикамента продолжается в дозе, подобранной в индивидуальном порядке (обычно не более 0,5 мг).

Прежде чем приступить к стимуляции овуляции, необходимо обследовать полового партнера женщины на предмет бесплодия. Должно быть организовано комплексное изучение проблемы недостаточной фертильности женщины и также оценено состояние ее здоровья. Это позволит снизить вероятность развития побочных эффектов при применении лекарственных средств.

Источник: https://oyaichnikah.ru/menstrualnyj-cikl/stimulyaciya-ovulyacii-klostilbegitom.html

Индукция овуляции

Индукция овуляции – один из самых распространенных во всем мире метод лечения бесплодия. Возможность применения этого метода и его эффективность (как, впрочем, большинства методов лечения бесплодия) зависят от причин возникновения бесплодия и возраста женщины.

Индукция овуляции не требует таких сложных лабораторных методик и наличия оборудования, как, например, ЭКО. Пациентке не нужно также находиться в стационаре клиники. Поэтому если врач-гинеколог, проведя обследование женщины, приходит к выводу, что желанную беременность можно получить с помощью индукции овуляции, лечение бесплодия начинается именно с этого метода.

Показания для проведения индукции овуляции

Показания для проведения индукции овуляции очевидны — если у женщины нет самостоятельной овуляции (хроническая ановуляция), если она случается не каждый месяц (субовуляция) или является нарушенной, неполноценной (фолликул дорастает до определенных размеров и уходит в обратное развитие или достигает нужных размеров и не «лопается» самостоятельно и др.), то для достижения беременности необходима индукция овуляции. Поэтому первые претендентки на проведение этого метода лечения бесплодия – это женщины с синдромом поликистозных яичников и расстройствами овуляции.

Однако нужно помнить, что даже здоровая женщина имеет право на 1-2 ановуляторных цикла в год. Если их более 2 – это повод обратиться к врачу.

Катализаторы успеха

Имеются также многочисленные данные о том, что индукция овуляции в сочетании с внутриматочной инсеминацией повышает частоту наступления беременности.

У женщин с овуляторными циклами внутриматочная инсеминация в сочетании с индукцией овуляции повышает частоту наступления беременности благодаря коррекции последствий латентных нарушений овуляции либо благодаря развитию нескольких фолликулов.

В последнем случае происходит овуляция более чем одной яйцеклетки. Однако при этом повышается риск многоплодной беременности.

Независимо от вида индукции овуляции, наилучший результат бывает при нормальном состоянии фаллопиевых труб и отличных параметрах спермы.

Поэтому перед проведением индукции овуляции врач почти всегда предлагает пациентке проверить проходимость маточных труб.

При первой-второй попытке проведения индукции овуляции от проверки маточных труб можно отказаться, если женщина не имеет в анамнезе никаких воспалительных заболеваний – предпосылок к непроходимости труб.

Индукция овуляции является ценным методом лечения бесплодия при эндометриозе без спаечного процесса в малом тазу, если срок бесплодия составляет не более 2 лет. С помощью этого метода в таких случаях можно преодолеть скрытые нарушения овуляции через «помощь» развитию эндометрия.

Когда индукция овуляции бессильна

Индукция овуляции не показана при следующих состояниях:

• при необъяснимом бесплодии, особенно если пациентка полноценно овулирует;
• при длительности бесплодия более 2 лет;
• при наличии у женщины сложной гинекологической патологии, особенно при подозрении на нарушение анатомического равновесия в малом тазу (миомы матки, спаечного процесса, эндометриоза);
• при неоткорректированных эндокринных отклонениях (гиперпролактинемия, дисфункция щитовидной железы и др.), которые могут приводить к ановуляции;
• при проблемах с естественным коитусом со стороны мужчины;
• при тяжелых отклонениях в спермограмме.

В любом случае показания и возможность проведения индукции овуляции определит врач после всех необходимых обследований.

Какие препараты используются

Это группы антиэстрогенов, ингибиторов аромтаз и гонадотропины (ГН).
Кломифена цитрат (он же клостилбегит, антиэстрогеновая группа) и летрозол (ингибитор ароматаз) таблетки, способствующие повышению выработки гипофизарных гонадотропинов (в частности, ФСГ). В результате эти средства оказывают непрямое воздействие на рост фолликулов в яичниках.

В отличие от указанных средств, гонадотропины (инъекционные препараты) стимулируют рост фолликулов напрямую. Гонадотропины могут быть получены из мочи (человеческий менопаузальный гонадотропин, или чМГ) или произведены с использованием технологии рекомбинантной ДНК (рекомбинантный ФСГ).

При индукции овуляции в программе ЭКО используются именно эти препараты. Но отличие от ЭКО состоит в том, что дозировки гонадотропинов при индукции овуляции в разы ниже, и при ЭКО необходимо совместное использование препаратов-агонистов или антагонистов ГнРГ, что сопровождается угнетением функции гипофиза.

Кломифен индуцирует овуляцию, связываясь с рецепторами эстрогенов в гипоталамусе, что вызывает гипоэстрогенное состояние в гипоталамусе, в ответ на это гипофиз стимулируется и вырабатывает больше ФСГ и ЛГ. Кломифен обычно назначают в дозе 50–100 мг в сутки в течение пяти дней для индукции овуляции.

Иногда женщинам с ановуляторными циклами назначают более высокие дозы (до 200 мг в сутки).

Отсутствуют различия по частоте наступления беременности при назначении кломифена, начиная со 2, 3, 4 или 5-го дня цикла, хотя при назначении его со 2-3 дня цикла имеется тенденция к развитию нескольких фолликулов и, соответственно, возникает риск многоплодной беременности.

Летрозол — это синтетический препарат, обладающий обратимым ингибирующим действием на фермент цитохром p450, который отвечает за превращение андрогенов в эстрогены. В свою очередь, относительный недостаток эстрогенов ведет к повышению образования эндогенных гонадотропинов в гипофизе.

Подобно кломифену, летрозол также назначают с начала менструального цикла для индукции овуляции или стимуляции процесса овуляции.

Однако, по-видимому, при применении летрозола связанные с гипоэстрогенным действием последствия для половых путей выражены в меньшей степени, чем в циклах с кломифеном.

При этом отмечается лучшее развитие эндометрия и меньшее «высушивающее» влияние на слизистую оболочку шейки матки. Поэтому назначение летрозола не требует обязательного назначения эстрогенов, тогда как при приеме кломифена они необходимы почти всегда.

Как проходит индукция овуляции

После спонтанной менструации (или вызванной прогестагенами или пероральными контрацептивами) в начале цикла назначают препараты кломифен, или летрозол, или гонадотропин. Кломифен и летрозол назначают сроком на 5 дней.

Для гонадотропинов существуют несколько режимов введения – ежедневный, «рваный» (когда препарат вводится через день). Также возможны параллельное назначение гонадотропина с летрозолом или кломифеном или последовательное (инъекции ГН после таблеток).

В большинстве случаев препараты ГН вводятся подкожно.

Ответ на индукцию овуляции довольно вариабелен (бывает как чрезмерным, так и недостаточным) и не всегда предсказуем, поэтому требуется проведение регулярной промежуточной оценки ответа – трансвагинального ультразвукового измерения размера фолликулов и эндометрия. Получив адекватный ответ фолликулов, овуляцию запускают путем однократного введения препаратов хорионического гонадотропина (ХГ). Он «имитирует» выброс ЛГ, необходимый для окончательного созревания фолликула/ооцита и последующей овуляции.

Разные схемы – по разным показаниям

По отношению к индукции овуляции часто возникает вопрос: «Отличаются ли схемы проведения индукции овуляции для женщин с овуляторными и с ановуляторными циклами?»
Рассмотрим схемы индукции более подробно — вначале ответим на вопросы женщин с овуляторными циклами, затем — с ановуляторными циклами.

В какой день лучше всего начинать вводить фсг?

Учитывая фоновую функцию гипофиза у женщин с овуляторными циклами, созревание и выделение фолликулов происходит на довольно ранних стадиях менструального цикла — обычно до того, как они станут видны при ультразвуковом исследовании.

Поэтому, выждав несколько дней после менструации, мы снизим риск одновременного появления недопустимо большого количества доминантных фолликулов, и таким образом снизим риск многоплодной беременности. Поэтому стимуляцию начинаем на 3–5-й день цикла.

Какова «идеальная» доза ГН?

Нет данных о том, что ежедневные дозы свыше 150 МЕ в сутки увеличивают частоту наступления беременности после индукции овуляции. Скорее, высокие дозы значительно увеличивают риск многоплодной беременности тремя и более плодами.

Какова наилучшая форма мониторинга?

Абсолютно обязателен мониторинг числа и размера фолликулов, чтобы убедиться в адекватном ответе и, в частности, в том, что у женщины нет чрезмерного ответа с образованием слишком большого числа доминантных фолликулов и, следовательно, риска многоплодной беременности. Идеально, если развиваются 2-3 фолликула (не более!).

Когда необходимо изменить дозировку?

При избыточном ответе перед введением ХГ следует уменьшить дозу ГН или отменить его введение. Однако зачастую рост множества фолликулов продолжается и риск многоплодной беременности сохраняется.

Когда происходит введение триггера овуляции (ХГ)?

После проведении УЗИ и оценки количества и размеров всех фолликулов (1-2 фолликула должны достигнуть размера 17 мм и более) вводят ХГ, планируя коитус через 8-12 и 34–37 часов. Обычно наступление овуляции ожидается примерно через 36-39 часов после введения ХГЧ.

Можно использовать либо мочевой ХГЧ в дозе 5000 — 10 000 МЕ, либо 250 микрограмм рекомбинантного ХГ (что соответствует 6500 МЕ). Доказательства того, что один из них эффективнее другого, и данные о необходимости введения более высокой дозы отсутствуют.

Однако иногда для достижения полноценной овуляции один из этих препаратов комбинируют с препаратом – агонистом-РГ.

Если у женщины ановуляторный цикл

Применение гонадотропинов у женщин с ановуляторными циклами требует большей осторожности. Основные принципы те же, но начинать лучше либо с низкодозового режима с поэтапным повышением дозы, либо с «рваного» режима более высоких доз через день. Поскольку период полувыведения ГН составляет 24 ч, такой режим позволяет не наращивать ФСГ в постоянном режиме.

Через 2–3 дня после начала индуцированной прогестагенами или пероральными контрацептивами менструации начинают введение ГН в дозе не выше 50–75 МЕ в сутки или 75-150 МЕ через день.

Эту дозу не меняют до первого ультразвукового контроля, который проводят примерно через 6-8 дней. При наличии растущих фолликулов текущую дозу не изменяют и проводят дальнейший контроль с проведением ультразвукового и гормонального обследования каждые 2–3 дня.

Если имеется 1–2 фолликула диаметром не менее 17 мм, вводят 5 000–10 000 МЕ ХГЧ.

Альтернативный способ стимуляции ответа заключается в ступенчатом снижении дозы. Целью этого протокола является имитация естественной выработки ФСГ гипофизом (т. е.

высокой в начале фолликулярной фазы с последующим снижением) путем введения 150 МЕ ГН в течение 2-х дней с последующим снижением до 50–75 МЕ в сутки с регулярным мониторингом.

Применение этого альтернативного протокола требует опыта и особого внимания к деталям (включая низкий порог для отмены цикла), чтобы не допустить слишком высокого риска многоплодной беременности.

Поддержка лютеиновой фазы

Важность поддержки лютеиновой фазы общепризнана даже при отсутствии нарушений гипоталамо-гипофизарной системы и наличии фоновой функции гипофиза и яичников.

Необходимость ее связана с искусственным запуском овуляции под действием ХГ.

Применение прогестерона для поддержки лютеиновой фазы достоверно повышало частоту наступления беременности по сравнению с контрольной группой, в которой прогестерон не назначался.

Во избежание многоплодной беременности следует строго следовать правилам отмены циклов с чрезмерным ответом на гонадотропины. Следует всегда отменять циклы, в которых имеется более двух доминантных фолликулов.

В отличие от кломифена, при применении которого вначале происходит стимуляция образования ФСГ гипофизом, а затем к середине цикла его уровень в сыворотке крови постепенно снижается, инъекции ГН поддерживают постоянный уровень ФСГ в сыворотке крови в течение всей фолликулярной фазы.

В результате этого нарушается нормальный процесс выделения доминантного фолликула, и даже фолликулы среднего размера (более 10 мм) могут содержать ооцит, способный привести к беременности. Между дозой ФСГ и риском многоплодной беременности существует прямая корреляция.

Чем опасна многоплодная беременность

Почему же многоплодная беременность вызывает тревогу? Неужели наши пациентки не хотят иметь двойню? Ответ на этот вопрос прост: при беременности двойней существует достоверный риск осложнений (особенно для плода).

Риски, связанные с беременностью двойней, часто неизвестны нашим пациенткам.

У преждевременно родившихся детей (а их, по данным разных источников, 55% от всех многоплодных беременностей) значительно повышен риск осложнений в родах и долгосрочных осложнений.

Кроме того, при многоплодных беременностях с увеличением количества плодов возрастает частота внутриутробной гибели плода. Преждевременные роды представляют собой также значительное финансовое бремя для пациенток – дети часто нуждаются в длительном выхаживании.

Другие осложнения индукции овуляции

В медицине любой метод лечения имеет свои осложнения. Кроме многоплодной беременности, во время и после проведения индукции овуляции возможны следующие осложнения и исходы:

• отсутствие ответа на стимуляцию (даже при применении высоких доз стимулирующих препаратов);
• чрезмерный ответ на стимуляцию (даже при применении минимальных доз стимулирующих препаратов);
• преждевременная овуляция/отсутствие овуляции на фоне приема стимулирующих препаратов;
• потенциирование формирования функциональных (временных) кист яичников, полипов эндометрия;
• синдром гиперстимуляции яичников;
• невынашивание беременности.

Результативность индукции овуляции

Количество индукции овуляции обычно не превышает 6 попыток. По возможности этот метод начинают применять с таблетированных препаратов, при необходимости переходя на ГН. При неэффективности следует перейти к более сложным методам ВРТ.

Несмотря на кажущуюся легкость и неинвазивность процедуры, кумулятивная частота наступления беременности после ИО составляет 30%.

Эта цифра может быть выше и зависит от многих факторов (глубины эндокринного расстройства овуляции, возраста пациентки, наличия лишнего веса у пациентки, адекватности ответа на стимулирующие препараты, наличия сопутствующих эндокринных, гинекологических и соматических заболеваний, образа жизни супругов и др.).

Источник: https://isida.ua/metody-lecheniya/page/induktsiya-ovulyatsii/

Индукция овуляции при синдроме поликистозных яичников. Слово ингибиторам ароматазы

Яичниковая дисфункция – одна из основных и общих характеристик синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) – является ведущей причиной ановуляторного бесплодия женщин в большинстве стран. За десятилетия, прошедшие с момента описания синдрома, было предложено множество лечебных подходов с целью индукции овуляции при данном синдроме. Клиновидная резекция яичников, применение кломифена цитрата (КЦ), гонадотропинов, некоторые эндоскопические вмешательства на яичниках, несмотря на их результативность, не позволяют клиницистам считать проблему лечения СПКЯ решенной.

А.Ф. Ефименко, к.м.н., заведующий отделением оперативной гинекологии клиники «Медиком», г. Киев

На протяжении ряда последних лет появились многообещающие данные об эффективности сенситизаторов инсулина и ингибиторов ароматазы в качестве агентов, способствующих стимуляции овуляции при СПКЯ и нормализации клинико-биохимических составляющих этого синдрома.

Цель настоящего обзора состоит в кратком описании и оценке всех доступных рациональных методов индукции овуляции при СПКЯ, в частности ингибиторов ароматазы, применение которых отвечает актуальным критериям доказательной медицины.

СПКЯ – сложный комплекс эндокринно-метаболических нарушений, охватывающий до 10% женщин детородного возраста. Его патогенез и сегодня остается еще не совсем ясным, хотя общепризнанной патогенетической основой синдрома считается хроническая ановуляция, обусловленная гиперпродукцией андрогенов и повышением их конверсии в эстрогены.

Этот синдром характеризуется увеличенной частотой выбросов лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофизом по отношению к секреции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), что способствует избыточной продукции андрогенов клетками теки яичников и увеличению конверсии 17-β эстрадиола в клетках гранулезы.

Инсулин также играет ключевую роль в патогенезе СПКЯ, действуя синергично с ЛГ на клетки теки, уменьшая продукцию сексгормон-связывающего глобулина (SHBG) и таким образом увеличивая биологически активные уровни андрогенов. Кроме того, в формировании СПКЯ участвуют несколько паракринных и аутокринных факторов, опосредующих эффекты ЛГ и инсулина.

За последние 15 лет было предложено несколько диагностических критериев СПКЯ. Консенсусный симпозиум в Роттердаме (2003) определил СПКЯ как синдром яичниковой дисфункции, диагноз которого должен подтверждаться присутствием как минимум двух из трех перечисленных ниже критериев:

• олигоменореи и/или аменореи;
• гиперандрогенизма (гирсутизма, acne vulgaris, алопеции) или гиперандрогенемии (повышенных уровней общего или свободного тестостерона);
• поликистозных яичников при ультрасонографии (рис. 1).

Несмотря на то что согласно критериям ESHRE/ASRM возможно выделение различных фенотипов пациенток с СПКЯ, включая как женщин с овуляцией, так и без нее, именно ановуляция остается ключевой проблемой синдрома.

Поскольку около 75% ановуляторных форм бесплодия напрямую связаны с СПКЯ, данная патология с точки зрения репродуктивного здоровья является тяжелым социальным бременем всех без исключения стран.

Тем не менее до сих пор в клинической практике при СПКЯ используются некоторые малоэффективные и устаревшие (часто с высоким уровнем осложнений) методы коррекции эндокринно-метаболических нарушений (клиновидная резекция яичников, оральные контрацептивы).

В данной статье вниманию читателя будут представлены современные лечебные подходы, используемые для восстановления и стимуляции овуляции у пациенток с СПКЯ, как консервативно-медикаментозной, так и хирургической природы. Особое внимание будет уделено ингибиторам ароматазы, которые привнесли революционные перемены в практику индукции овуляции, в том числе и при СПКЯ.

Рациональное питание, физические упражнения и снижение веса

Тучность (звучит более благозвучно, чем ожирение) и избыточный вес, достаточно часто сопутствующие СПКЯ, обусловливают множество негативных последствий для женского здоровья, включая репродуктивные нарушения. Некоторые работы четко продемонстрировали взаимосвязь между тучностью и бесплодием.

Тучность часто сопровождается инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией – состояниями, играющими немаловажную роль в яичниковом стероидогенезе и транспорте кровью андрогенов и/или их воздействии на ткани-мишени. Давно установлено, что тучные женщины с СПКЯ чаще страдают гирсутизмом и бесплодием, чем пациентки с СПКЯ при нормальном весе.

Одно из обширных эпидемиологических исследований, включившее 1741 женщину с СПКЯ, показало, что при индексе массы тела (ИМТ) >30 частота бесплодия была на 40% выше, чем у пациенток с ИМТ 99%, то есть до уровней таких концентраций, которые находятся ниже порога выявления самыми чувствительными иммунологическими методами.

Таблица 2 демонстрирует сравнительный потенциал различных ИА.

ИА полностью всасываются при пероральном применении и попадают в кровоток, имея средний период полувыведения около 45 ч (диапазон: от 30 до 60 ч). Они инактивируются в организме, главным образом печенью.

Побочные эффекты от их применения в основном провляются желудочно-кишечными нарушениями, хотя из-за них редко ограничивали терапию ИА.

Другие неблагоприятные эффекты ИА проявляются астенией, приливами, головной болью и болью в пояснице.

Преимущества III поколения ИА

• Чрезвычайно высокая способность подавления активности энзима
• Высокая специфичность в подавлении ароматазы (без существенного подавления других ферментов, участвующих в стероидогенезе)
• Парентеральная форма приема препаратов
• 100% биодоступность после перорального приема
• Быстрое выведение из организма (период полувыведения в среднем около 45 ч)
• Не отмечается накопления препаратов и их метаболитов
• Не образуются биоактивные метаболиты
• Хорошо переносятся при длительном приеме
• Незначительная частота побочных эффектов и хорошая переносимость препаратов
• Отсутствие существенных противопоказаний
• Невысокая стоимость препаратов

Как уже отмечалось выше, в тканях яичников ароматаза катализирует ограничивающую реакцию, повышая продукцию эстрона и эстрадиола посредством конверсии андростендиона и тестостерона. Таким образом, при СПКЯ повышение продукции эстрогенов, индуцированное ароматазой, обеспечивает снижение выброса ФСГ гипофизом. На локальном уровне попадание в яичниковый кровоток ИА приводит к транзиторной гиперандрогении, повышающей экспрессию рецепторов ФСГ.

На центральном уровне ИА действуют за счет уменьшения сывороточных уровней эстрогенов, вызывая таким образом положительную обратную связь на гипофизарном уровне и выброс гонадотропинов, индуцирующих фолликулярный рост.

При введении ИА фолликулярное развитие сравнимо с состоянием глубокого эстрогенного дефицита с очень низкими (даже отсутствующими) внутрифолликулярными уровнями эстрогенов, схожими на физиологический рост фолликулов и развитие оплодотворенных ооцитов (рис. 3).

Такая терапия характеризуется более высокой частотой наступления беременности и уменьшением удельного веса многоплодных беременностей в сравнении с эффектами КЦ, а также одинаковым уровнем частоты наступления беременности в сравнении с терапией гонадотропинами. Сопоставление эффектов ИА при СПКЯ с другими видами индукции овуляции характеризует наступившие беременности одинаковыми уровнями частоты самопроизвольных выкидышей и внематочных беременностей.

Применение летрозола в целях индукции овуляции происходит обычно в двух режимах:

• по 2,5 или 5 мг/сут летрозола, который принимается на 3-7-й день менструального цикла (МЦ);
• в однократной дозе 20 мг на 3-й день МЦ.

При обоих режимах лечения подавление эстрадиола достигает своего максимума между 5-7-м днем МЦ, а после 7-го дня уровни эстрогенов быстро уменьшались до момента, когда дебютировало формирование периовуляторного пика ЛГ с его классическим максимумом на 13-14-й день МЦ.

Fisher и др. сравнивали введение летрозола в дозе 2,5 мг/сут с дозировкой 50 мг в день КЦ (в течение 5 дней, с 5-го по 9-й день МЦ) у пациенток с СПКЯ, которые затем подвергались внутриматочной инсеминации. При этом не было выявлено какого-либо существенного различия в числе растущих фолликулов при КЦ- и летрозол-стимулируемых циклах.

В то же время Fatemi и др. сообщили о большем количестве фолликулов и более высокой частоте овуляции у пациенток с СПКЯ, получавших летрозол в дозе 2,5 мг/сут по сравнению со схемой лечения 100 мг КЦ в день. Толщина эндометрия в середине цикла была одинакова в обоих режимах лечения в обоих исследованиях.

Данных относительно ингибиторов ароматазы в программах IVF все еще немного.

Установлено, что ИА вызывают увеличение содержания в сыворотке андростендиона и стимулируют генную экспрессию рецепторов ФСГ.

В подтверждение этого, применение ингибиторов ароматазы обусловливало уменьшение числа ампул ФСГ, требуемых для индукции овуляции, и снижало риск развития СГЯ, не провоцируя при этом антиэстрогенных эффектов в эндометрии и в шейке матки как в группе с нормальным, так и с плохим ответом на прием ФСГ.

В течение ряда последних лет сообщалось об успешном применении анастрозола в целях индукции овуляции при СПКЯ.

В этих сообщениях обращает на себя внимание тот факт, что хотя кумулятивная клиническая эффективность (частота овуляции на один цикл + количество зрелых фолликулов + толщина эндометрия + частота наступления беременности) анастрозола достоверно превышала результаты КЦ, но частота наступления беременности была невысокой. Кабанова и соавт.

В то же время, по нашим собственным наблюдениям, применение анастрозола у пациенток с СПКЯ привело к наступлению беременности у 44% из них. Подобная разноречивость полученных результатов свидетельствует как о существовании определенной неоднородности включаемых в исследования пациенток, так и о гетерогенности самого синдрома поликистозных яичников.

Выводы

Выбором первой линии при лечении женщин с избыточной массой тела с СПКЯ остается снижение веса с регулярными физическими нагрузками.

Терапия КЦ много лет считалась лечением первой линии для индукции овуляции у женщин с СПКЯ.

Кроме того, и КЦ, и терапию метформином сегодня можно считать методом выбора для индукции овуляции при СПКЯ. В ближайшем будущем предстоит провести большее число сфокусированных исследований, прежде чем назначение метформина можно будет считать терапией золотого стандарта с эндокринной точки зрения.

Гонадотропины можно рассматривать как терапию второй линии для индукции овуляции у ановуляторных пациенток со СПКЯ после лечения КЦ и метформином в виде монотерапии либо в комбинации, а также у тех женщин, которые не забеременели после 6 овуляторных циклов. Введение гонадотропинов дает высокий эффект, однако подобная тактика связана с высокозатратным мониторингом, высокой стоимостью препаратов и некоторыми серьезными осложнениями.

У КЦ-резистентных женщин с подозреваемой органической гинекологической патологией (эндометриоз, миомы) ЛОД может считаться рациональным выбором лечения. В остальных ситуациях его следует избегать, так как нет достоверных свидетельств о его превосходящей эффективности по сравнению с другими терапевтическими вариантами.

Кроме того, из всех еще экспериментальных медикаментозных схем лечения, вероятно, лишь ингибиторы ароматазы устойчиво формируют положительный прогноз при лечении ановуляции у пациенток с СПКЯ.

Список литературы находится в редакции

Источник: https://www.health-ua.org/faq/akusherstvo-ginekologiya-reproduktivnaya-medicina/914.html

Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 1 (том 18) 2013

Резюме

Цель: оценить возможности летрозола стимулировать овуляцию у лиц с нормогонадотропной гипофункцией яичников.Материал и методы: под нашим наблюдением находились 38 женщин в возрасте от 26 до 34 лет (29,6 ± 1,4 года) с длительностью бесплодия 3,64 ± 1,20 года.

Определяли базальный уровень эстрадиола, тестостерона, ДГЭА-с, кортизола, ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, Т4 (своб.) и прогестерона на 21–23-й день цикла. Уровень эстрадиола и ФСГ исследовали повторно на 11–13-й день цикла или через 3 дня после применения летрозола.

Измерение базальной температуры проводили в течение 3 менструальных циклов, для проспективной оценки овуляции использовали фолликулометрию и тесты на овуляцию SOLO-mini, прогестерон исследовали на 6–7-й день после пика ЛГ. С целью стимуляции овуляции использовали летрозол в дозе 5 мг/сут с 3-го по 7-й день цикла.

Выводы: индукция овуляции летрозолом является эффективным методом стимуляции яичников у больных с нормогонадотропной овариальной недостаточностью (успех стимуляции в 63,15 % случаев, наступлении беременности — в 23,68 %), что сопоставимо с эффективностью кломифена.

Блокада конверсии андрогенов в эстрогены приводит к достоверному усилению гонадотропной функции гипофиза, что обеспечивает рост и созревание доминантного фолликула.

Летрозол не оказывает антиэстрогенного эффекта на эндометрий, шеечную слизь, обеспечивает монофолликулярный рост за счет короткого периода полураспада — 48 часов; эффективен после блокады андрогенов до субнормальных цифр и при ожирении легкой степени без гиперинсулинемии; может быть эффективным при кломифенрезистентности; требует тщательного отбора пациенток.

Мета: оцінити можливості летрозолу стимулювати овуляцію в осіб із нормогонадотропною гіпофункцією яєчників.Матеріал і методи: під нашим спостереженням знаходилися 38 жінок віком від 26 до 34 років (29,6 ± 1,4 року) із тривалістю безплідності 3,64 ± 1,20 року.

Визначали базальний рівень естрадіолу, тестостерону, ДГЕА-с, кортизолу, ФСГ, ЛГ, пролактину, ТТГ, Т4 (вільн.) і прогестерону на 21–23-й день циклу. Рівень естрадіолу і ФСГ досліджували повторно на 11–13-й день циклу або через 3 дні після застосування летрозолу.

Вимірювання базальної температури проводили протягом 3 менструальних циклів, для проспективної оцінки овуляції використовували фолікулометрію і тести на овуляцію SOLO-mini, прогестерон досліджували на 6–7-й день після піку ЛГ. Із метою стимуляції овуляції використовували летрозол у дозі 5 мг/добу з 3-го по 7-й день циклу.

Результати: успішними стимуляції були у 63,15 % жінок, вагітність настала у 23,68 %. Кращими були результати у пацієнток із базальним рівнем естрадіолу 120–250 пмоль/л і ІМТ > 27, але < 30 кг/м2.

Блокада конверсії андрогенів в естрогени призводить до вірогідного посилення гонадотропної функції гіпофіза, що забезпечує зростання й дозрівання домінантного фолікула.

Летрозол не чинить антиестрогенного ефекту на ендометрій, шийковий слиз, забезпечує монофолікулярне зростання за рахунок короткого періоду напіврозпаду — 48 годин; ефективний після блокади андрогенів до субнормальних цифр і при ожирінні легкого ступеня без гіперінсулінемії; може бути ефективним при кломіфенрезистентності; вимагає ретельного відбору пацієнток.

Objective: to evaluate the possibilities of letrozole to induce ovulation in patients with eugonadotropic ovarian insufficiency.Material and Methods: we observed 38 women aged 26 to 34 years (29.6 ± 1.4 years) with a duration of infertility 3.64 ± 1.20 years.

Basal levels of estradiol, testosterone, DHEA-s, cortisol, FSH, LH, prolactin, TSH, T4 and progesterone had been determined on the 21–23rd day of menstrual cycle. Levels of estradiol and FSH retested on 11–13th day of menstrual cycle or 3 days after the application of letrozole.

Basal body temperature was measured for 3 menstrual cycles, for a prospective evaluation of ovulation folliculometry and tests for ovulation SOLO-mini had been used, progesterone assayed on 6–7th day after LH peak. In order to induce ovulation letrozole has been used at a dose of 5 mg/day from 3rd to 7th day of menstrual cycle.

Results: successful stimulation were at 63.15 % of the women, pregnancy occurred in 23.68 % of patients. The best results were obtained in patients with basal estradiol level 120–250 pmol/l and BMI > 27, but < 30 kg/m2.

Conclusions: induction of ovulation with letrozole is an effective method of ovarian stimulation in patients with eugonadotropic ovarian insufficiency (success rate — 63.15 % of cases, pregnancy — in 23.68 %) and is comparable to the effectiveness of clomiphene.

Letrozole has no antiestrogenic effect on the endometrium, cervical mucus, provides monofollicular growth due to the short half-life — 48 hours; it’s effective after blockade of androgens to subnormal numbers and in mild obesity without hyperinsulinemia; may be effective in resistance to clomiphene; requires careful selection of patients.

Ановуляторная дисфункция является наиболее частой проблемой репродукции и обусловливает около 40 % женского бесплодия. Наиболее распространенной причиной является нормогонадотропная недостаточность яичников, обусловленная как регуляторными, так и первично­овариальными факторами.

По решению рабочей группы Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (Салоники, Греция, 2008) на протяжении последних 50 лет препаратом первой линии при индукции овуляции остается кломифен [3, 5, 7].

Кломифен за эти годы хорошо изучен.

Механизм действия препарата заключается в том, что он структурно близок к эстрогенам, блокирует эстрогенные рецепторы гипоталамуса, что приводит к невосприимчивости гипоталамо­гипофизарной оси для эндогенных циркулирующих эстрогенов.

Однако наблюдается значительное расхождение между частотой овуляции и частотой наступления беременности у женщин, применявших кломифен. Несмотря на высокую частоту восстановления овуляции (60–80 %), беременность наступает лишь в 10–20 % случаев [1, 2, 4].

В дополнение к этому 20–25 % женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) резистентны к кломифену.

Низкая частота наступления беременности при достаточно высокой частоте овуляции объясняется периферическим антиэстрогенным эффектом кломифена, проявляющимся отсутствием адекватной трансформации эндометрия и/или цервикальной слизи.

Ароматаза человека — это белок из 503 аминокислотных остатков. N­концевой участок молекулы, особенно аминокислотные остатки 10–20, важны для сохранения активной конформации фермента, поскольку если отщепление первых 10 аминокислот не влияет на активность ароматазы, то отщепление 20 аминокислот уже приводит к снижению ее активности более чем на 95 %.

Летрозол относится к неспецифическим конкурентным ингибиторам ароматазы. По химической структуре это производное бензгидринтриазола, действует путем конкурентного связывания с субъединицей этого фермента — геном цитохрома Р­450.

Препарат снижает концентрацию эстрогенов в системном кровотоке на 75–95 % без существенного влияния на синтез кортикостероидов в надпочечниках, а также альдостерона и гормонов щитовидной железы.

Летрозол лишен каких­либо антиэстрогенных периферических эффектов, его период полувыведения менее 48 часов, полная элиминация происходит в течение 72 часов в отличие от кломифена, выведение которого из организма может занять до 2 месяцев из­за продолжительного периода полувыведения — 2 недели.

Летрозол предотвращает преобразование андрогенов в эстрогены, таким образом освобождая гипоталамо­гипофизарную ось от влияния эстрогена, что приводит к увеличению секреции ФСГ из аденогипофиза. Накопленные андрогены в яичнике в дальнейшем увеличивают чувствительность фолликула к ФСГ [6, 7].

Летрозол, по данным разных авторов, блокирует эстрогеновые рецепторы у 50–75 % больных. По сравнению с анастрозолом более выраженно (до 98,8 %) блокирует активность цитохрома Р­450 ароматазы. Препарат не обладает кумулятивными свойствами. С белками плазмы крови, преимущественно с альбумином, связывается около 60 % летрозола.

Летрозол быстро и равномерно распределяется в тканях. Метаболизируется препарат при участии изоферментов цитохрома Р­450 с образованием фармакологически неактивного карбинолового метаболита. Основной путь элиминации летрозола из организма — через мочевыделительную систему.

У препарата подкупающая фармакокинетика: полный метаболизм завершается в течение 72 часов, что обеспечивает безопасность препарата для стимуляции овуляции.

Цель настоящего исследования — оценить возможности летрозола стимулировать овуляцию у лиц с нормогонадотропной гипофункцией яичников в рамках НИР «Розробити та впровадити сучасні методи відновлення репродуктивної функції безплідних подружніх пар із застосуванням традиційних репродуктивних технологій».

Материал и методы

Работа выполнена в рамках НИР «Розробити та впровадити сучасні методи відновлення репродуктивної функції безплідних подружніх пар із застосуванням традиційних репродуктивних технологій», 2008–2010 гг. (номер госрегистрации 0107U010170).

Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/35612